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可手术I 期NSCLC立体定向放疗(SABR)与手术:孰优孰劣?

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨弘
关键词:

近日,Lancet Oncology发表了美国安德森癌症中心的张玉蛟等的汇集分析(pooled analysis),结果提示对于可手术I 期NSCLC,立体定向放疗(SABR)可能优于手术。客观分析,该研究确实存在例数少、统计效能低、非高级别临床试验的缺点,河南省肿瘤医院的秦建军等之前已从专业角度给予比较全面的评价。但进一步深入思考,其数据真实性可靠,其结果对于临床医师面对I期NSCLC患者,尤其是高龄患者的治疗决策,有一定的启示。

  1. 年龄对这个研究的结果中有一定的影响。

该研究中最受争议的是,手术组的患者生存预后太差,手术组术后复发3例,总共死亡6例,3例死于肿瘤进展,1例死于术后并发症,2例死于合并症。相比之下,SABR组复发6例,确仅1例因肿瘤进展死亡。表面看,确实与平常的临床经验差距很大,主要是因为该研究纳入较多的高龄患者,将近50%的患者年龄超过70岁,手术组年龄最大达85岁。对于I期高龄NSCLC患者而言,SABR对比外科肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫的毒副作用优势十分明显。手术组死亡的6例患者,可能大部分为高龄患者。大家都认可,高龄患者肺叶切除围术期并发症死亡率高,术后心肺功能代偿能力较差,复发后后续治疗力度较弱。因此,临床上对于年龄超过70岁的患者,外科医生往往更加谨慎,除了术前仔细评估全身脏器功能,与患者及家属充分沟通,对于体质较弱,合并症较严重的患者,往往更倾向与采用亚肺叶切除或放疗、介入治疗等替代手段。其实,我们的实际工作中,接受肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫的患者大部分年龄低于70岁。换而言之,该研究如果剔除高龄患者,长期随访,两组之间生存的比较可能手术组会优于SABR组,毕竟手术组的复发率明显低于SABR组(11.1% vs 19.4%)。

2. 纵膈淋巴结清扫对于临床I期NSCLC十分重要。

该研究的患者术前区域淋巴结分期主要依靠PET/CT与EBUS,SABR组出现4例患者(12.9%)区域淋巴结复发,提示目前先进的技术手段对纵膈淋巴结的判断阴性预测价值仍不尽人意,对于临床I期的NSCLC患者,彻底的纵膈淋巴结清扫十分重要,这也是手术优于介入治疗、放疗的重要之处。对于真正病理I期的NSCLC患者,SABR、肺叶切除联合纵膈淋巴结清扫与亚肺叶切除可能疗效都相当。

3. 对于高龄I期NSCLC患者,亚肺叶切除也可选择。

该研究的SABR组的3年生存率达95%,但有11例患者的随访尚未及3年。从作用上看,亚肺叶切除或肺叶楔形切除与SABR疗效相似,手术时间短,患者恢复快,肺功能影响少,对于高龄I期NSCLC患者,其实也是可行的选择。

4. 如果开展进一步的III期临床试验,年龄因素必须考虑。

如果只入组年龄低于70岁的患者,相信结果会更有说服力,更符合中国的临床实践。

回到题目,笔者认为各项技术均有各自的优劣,没有绝对最好的治疗,但有相对最合适每位患者的治疗,否则医学上电脑早就替代人脑。毕竟单个患者的治疗只有一次,无法重来,这要求我们以开放的态度,了解各种手段的优劣,帮助患者做出最合适的选择。

作者| 杨弘,中山大学肿瘤防治中心;广东省食管癌研究所。

 

 

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