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ASCVTS 2015|张海波:浅谈心脏外科新进展

Published at: 2015年第1卷第S1期

张海波
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为期四天的ASCVTS大会即将落下帷幕,这次会议与会讲者的分享让参会者获益良多,更是一次难得的同行面对面交流。我们特别邀请到与会代表之一、北京安贞医院心外科的张海波教授分享心外科方面的新进展。

心脏移植

去年澳大利亚有一个心脏死亡的患者,捐献他的心脏给另一个患者做心脏移植。捐献者的心脏停止跳动半小时,心脏复苏成功后,即做心脏移植,这是世界首届首例。该医院的主任Paul Jansz教授在大会第二天的大会报告中讲述如何使用Transmedics实现心脏复苏,使其适用于移植。这一手术没有什么特别的,关键是如何让心脏恢复跳动,如何评价它是否可用。现在国际上有一个欧洲和美国的联合研究关于离体的心脏灌注保护设备,即心脏在跳动情况下保持氧气和血液的循环。对于长时间运输,正常情况下4-6h比较安全,而这个设备让心脏始终跳动,然后设定大概一个小时测一次循环里面的酸,氧和其他离子的指标,如果指标合格,便可做心脏移植。这套装备,先把心脏拿过来,使其复苏,连接后使其跳动,用超声检测心脏各方面功能合格后才使用。本次会议也报道了美国一个多中心研究的初步结果,认为4-6h内与以前用的保存方法对心脏没有特别差异,可以运用在临床上。这一成果于2015年4月15日在Lancet上发表。但是国内有的网站理解有误,将其翻译为离体的保护装置没有优势。而实际上研究表明这一装置能达到以往的保护效果。这是第一步,证明了其的安全有效性。以往都是心脏停跳后用保护液保护,现在用血并且是在心脏跳动下,同样的时间也是可行的。

支架瓣膜(TAVI)

心脏主动脉瓣狭窄的病人以老龄人为主(70-90岁)。这种情况下,常规的心脏手术,术中停跳,开刀行瓣膜置换,风险很大。老年人除了心脏不太好,肺、肾和其他脏器都难以耐受这种心脏手术。这种支架瓣膜可以从股动脉穿刺,或者从心尖,瓣膜压缩装入鞘管中,到了主动脉根部再撑开,类似冠心病换支架(生物瓣),撑开之后,打开将其卡在瓣环处,瓣膜就能实现“开放和关闭”,原来的狭窄随之解除。在国际上,这个方法起源于2005和2006年,近两年在欧洲和美国发展比较成熟。前年我看到他们做了四万例,今年已经做到近十万例。在国内,由于药监局还未批准国外的支架瓣膜、主动脉瓣(比如Medtronic和Edwards的)。会议上有提到目前支架瓣膜国产品牌已有几十例的临床观察结果,从现在的数据看,观察结果与国外的数据报道差不多,有些参数比国外的更好。其实国内这样的患者很多,而这种方法创伤小,能让很多患者受益。国外报道年龄最大的患者是106岁,做完之后三天出院了,这在以前是无法做到的,因为单纯靠药物很难解除主动脉瓣膜狭窄问题。国产支架瓣膜已经受邀请参加美国和欧洲临床观察,Vinod H. Thourani教授和A. Peter Kappetein教授等国外的专家很感兴趣,在会议上引发热议。

瓣膜修复

瓣膜修复是现在公认的在瓣膜外科手术中对心脏功能保护最好的,但是对技术的要求以及心率的选择还有很多改进的地方。全国瓣膜修复手术在瓣膜手术中不到10%,超过90%都是换瓣。瓣膜置换手术相对简单,但是手术会影响整个心脏的完整性,实际上不利于心脏功能。但瓣膜修复除了常规的特异性变、瓣膜脱垂、心内膜炎,先天性的瓣膜修复和风湿性的瓣膜修复,随着技术进步和交流增多有很多改进的方法,Y. Joseph Woo, Hirokuni Arai, Yeow Leng和Taweesak Chotivatanapong等教授多个专家各自分析自己比较难做的视频,如大面积风湿性钙化,或者脱垂面积很大,常规的经典的办法难以修复的,会采用自体心包技术,蝴蝶型瓣膜部分切除,腱索和乳头肌修复,人工瓣环技术会采用瓣膜修复。

人工心脏技术

在会议人工心脏section,Walter Dembitsky, Yuguo Weng, Christof Schmid等教授分别作了汇报。随着科技进步,人工心脏技术发展迅速。现在最常用的人工心脏技术Heartmate和Heartware(戴入身体里面),可达10-15年,记录每年都有突破,以往都是过度到心脏移植。现在欧美国家应用广,有医保覆盖。但中国没有人工心脏辅助和全人工心脏,主要因为价格昂贵。在美国大概要12-13万美元,在中国有很多公司在申请CFDA的审批,但需要很多手续检测材料,大概1-2年,国产的还有些距离,因为这个设备要求的精确程度,反馈以及抗血栓、抗凝、溶血和血细胞破坏。欧美国家,很多地方作为常规手术,外科操作并不复杂,难点在于术前和术后的处理,比如左心辅助的人工心脏,左心没问题了,往主动脉的血多了,全身回心脏的血随之增多,会不会出现右心衰?统计大概10-15%患者出现右心衰。如果提前判断其右心功能,右心大小,三尖瓣返流程度,肺动脉压的大小等很多指标,就可以提前放两个双心室辅助。美国从2010年始,人工心脏辅助装置植入术数量已经超过了心脏移植,病人生活质量离心脏移植越来越近,例数从2010年开始超过心脏移植。在供体紧张的背景下,随着巨大的技术进步,人工心脏辅助装置最小尺寸可以比高尔夫球还小,放在心尖处。置入之后,一般2-3个礼拜即可出院,从身体表面穿出一根线,连接电池和工作器,患者背个小包,小包里有维持6h的电源和插头。远期的影响主要是血栓,需要抗凝,就行机械瓣一样,最常见的问题是异物而形成血栓,选用华法林,阿司匹林,波立维中的这两种或三种进行抗凝,如果抗凝效果不好,可能会出血,这是最大的问题。而这个泵本身或者装置出现问题,如机械失灵或控制器失灵极少,出现感染或破裂都极少。在美国,装这个装置80%都是过度到心脏移植,但是有的人以此为最终治疗,有问题的话只需拆除并再安装一套即可。因为美国可以报销医保,但多数人是过度到心脏移植,毕竟还有电池还需要充电以及血栓的风险,平均他们需要等大概一年的时间,才能心脏移植。要注意的是,定期随访(病人需要定期回医院),检测心脏功能,泵的血流动力学,抗凝的指标(溶血和血栓的指标)。美国这方面做得比较细致,病人出院之前,需要对家属进行培训,告诉泵的原理,怎么抗凝,刀口和线,如何充电,出现问题如何与医院联系,然后再考试(笔试和实物考试)。不合格则病人不能出院,出院前家属还需要将房屋的地形图拿来,有专门人员指导如桌子的摆放容易勾住电线,充电电池的位置摆放,并且定期如1-3个月让病人和家属回到医院随访,询问和检查,举办座谈会,讲述疾病的最新进展,生活中有用的知识,如要坐飞机需要提前申请特殊通道,提前准备的材料,洗澡进水问题等。

 

作者:张海波,主任医师,教授,博士,硕士研究生导师,北京安贞医院心外科副主任。中华医学会胸心血管外科学会全国青年委员、中国医师协会心外分会瓣膜病学术委员会秘书长、国际心肺移植学会ISHLT委员、中国医药杂志兼职编辑、中国医师协会心外分会介入治疗委员会委员、北京医学会医疗事故鉴定专家、首都医科大学心脏外科学系委员、中国胸心血管外科临床杂志青年编委。专注于成人心脏外科,包括心脏瓣膜病、房颤、微创手术、人工心脏辅助和心脏移植。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.723

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