专家序言

《全动脉化冠状动脉旁路移植术》序

Published at: 2014年第1卷第8期

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冠状动脉旁路移植术(CABG)已经历了半个世纪的发展历程。大量的循证医学研究结果明确了CABG的病人选择及其在药物支架(DES)时代的地位。外科技术的不断改进,包括非体外循环技术(O-Pump)、杂交技术和机器人辅助等微创技术的应用,大大降低了CABG手术创伤和死亡率。随着人们对预期寿命和生活质量(无心血管事件生存)要求的不断提高,对获得优越的CABG远期效果提出了更高的要求。而血管移植物本身,就已“先天”决定了CABG的远期结果。大隐静脉十年通畅率为50%,而胸廓内动脉为94-96%,桡动脉为83-86%,胃网膜动脉为70%。因此,全动脉化冠状动脉旁路移植术(TAR)被认为是提高CABG远期疗效的主要手段和“增长点”。

全动脉化冠状动脉旁路移植术已被证实能显著提高CABG患者的远期生存率和生活质量,并能降低其再次手术率。1986年Loop首先报道应用胸廓内动脉(ITA)比单纯大隐静脉明显改善远期疗效,奠定了现代CABG的标准术式,即左胸廓内动脉(LITA)移植至左前降至,大隐静脉移植至其他冠状动脉。由于ITA长期随访20年甚至30年无与伦比的结果,对桡动脉通畅率的重新评估,以及大隐静脉与动脉移植物组织结构上的显著差异,右胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉被作为第二或第三血管移植物,以期提高远期疗效。1999年Lytle证实双侧胸廓内动脉(BITA)的远期生存率优于单个ITA,而且降低了再次手术率。2001年Taggart对TAR进行了里程碑式的荟萃分析,证明使用BITA比仅LITA的患者有更长的远期生存率。在一些中心,BITA已作为术后预期寿命超过十年患者的常规选择。多数前瞻性随机临床试验和荟萃分析也证明桡动脉的远期通畅率显著高于大隐静脉。虽然有关TA的临床试验,如ART、PCO等还在进行中,但TAR的优越性已经毋容置疑。

当然,TAR对病人选择、靶血管条件、防痉挛处理有一定要求。大多数心脏外科医生认为,TAR的适应证为相对年轻(<70岁)、男性、非糖尿病(如使用BITA)、靶血管流出(Runo)较好的冠心病患者。然而,年龄并非绝对禁忌症。严格控制血糖、应用骨骼化技术,在糖尿病患者也可提取BITA。为了防止竞争血流导致的线样征,ITA要求自然冠状动脉的狭窄在60%以上,桡动脉则要求80%以上。除ITA仅需硝酸甘油类药物预防痉挛外,其他动脉移植物则要求围术期加用钙离子拮抗剂。TAR的常用组合为BITA±和LIMA+±GEA/IEA。TAR推广的局限性包括操作复杂、技术要求高、创伤稍大、费时,BITA还有胸骨愈合不良的风险。

从TAR的理念和技术上,我国与国外尚有一定差距。国际上一些大的心脏中心TAR的比例为10-15%。据中国CABG注册登记研究报告,我国CABG患者年龄较轻(平均68岁),TAR比例仅为2%,而且第二动脉移植物以桡动脉为主,极少数中心和病例应用BITA。

ACS特别推出专刊《全动脉化冠状动脉旁路移植术》,并由国际著名心脏外科专家Dr. Taggart和Dr. Buxton为特邀主编,许多编者为动脉移植物的创始使用者并有20年以上的随访结果,他们从循证医学、病人选择、动脉移植物提取和准备、手术技巧等各方面对TAR作了详尽介绍。编辑部特地将本期翻译成中文,便于广大基层心脏外科医生阅读。本期TAR专刊对我国冠心病外科医生的临床实践具有重要的理论指导价值,必将对TAR在我国的推广应用并提高CABG的疗效产生深远影响。感谢ACS编辑部和参与翻译的专家。

上海交通大学医学院附属瑞金医院

赵强教授

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