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ASCVTS 2015|张杰:早期食管癌内镜下手术后接受食管切除的比较分析

Published at: 2015年第1卷第S1期

张杰
关键词:

编者按:第23届亚洲心胸血管外科年会(ASCVTS)于5月11-14在香港会展中心举行。今天是正式大会的第二天,来自上海复旦大学附属肿瘤医院胸外科的张杰医生在下午的会议上做了题为“早期食管癌内镜下手术后接受食管切除的比较分析”的报告,以下请看该研究结果详情。

内镜治疗技术近十年来发展迅速。在我国,食管内镜下切除术(endoscopic resection,ER)包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD),多由消化内科医师或内镜室医师开展,如出现穿孔等并发症,则需要胸外科医师参与。而在西方国家,这一技术多由胸外科医师开展。ER由胸外科医师开展具有以下优势:第一,对于已经明确诊断为食管恶性肿瘤的患者,胸外科医师熟悉食管切除术和内镜治疗两者的优缺点,能够根据患者的具体情况(如肿瘤的大小、位置、浸润深度,以及患者的一般情况和主观意愿等),选择个体化符合肿瘤治疗原则的治疗方案,严格把握内镜下治疗的指证;第二,对于临床上高度怀疑食管癌的患者,但普通消化内镜检查由于活检大小的束缚不能提供明确病理学证据的,胸外科医师可通过EMR取得大块组织明确病理,从而可以行食管癌根治术或放射治疗(放疗)和化学治疗(化疗),如术中冰冻能够明确,还可以选择一期手术;第三,最为重要的是,若分期发现肿瘤是T1b以上,或一旦内镜治疗术中或术后出现食管穿孔或消化道瘘,外科医师可以及时更改治疗策略,进行外科干预。

胸外科医师同时开展ER和食管切除,具有“头对头”的比较资料,本文探讨ER术根治早期食管恶性肿瘤的可能性,分析哪些患者可以避免食管切除,并寻找必要行二次食管根治术的相关因素。国内外文献还未见相关报道。

1、ER手术

ER手术包括新型EMR和ESD,本研究使用Olympus 180型号的高清内镜和窄带成像术(NBI)。新型EMR使用新型多环黏膜切除器DT-6(Duette Multiband Mucosectomy kit,Cook Medical, Bloomington,IN),需重叠切除,以保证切除的完整性。ESD使用T型刀或VS刀,爱尔博海博刀系统,内镜下专用切割模式即ENDO CUT IQ(内镜下电切/电凝)。切除病灶前,先用NBI观察病灶,在ER手术的创面上做上下内外活检作为外周切缘,当标本和创面切缘均为阴性时定义为R0切除。内镜切除标本至少需要两名不同的病理科医师(其中一位为专科病理医师)按照WHO标准进行组织学评估,内容包括浸润深度、分化程度、有无淋巴管脉管侵犯等。

结果:

图1  NBI模式下观察食管早期癌,病灶部位呈现“褐色”表现,与周围正常粘膜具有明显分界, 深层血管不能显示。

图2  ER术后行全腔镜食管癌根治术(左:胸部切口;右:腹部切口)

图3 内镜下切除后患者接受食管癌根治术(注:箭头所指为ER后的创面)

2、ER诊断为早期食管癌未行根治术患者随访资料

同期未行食管癌根治术的66例早期食管癌患者(包括高级别上皮内瘤变和T1期患者)行ER手术(均为R0切除,切缘为阴性)后进行随访(图4、5),有2例患者(3.0%)出现了局部复发,其中1例在外院行食管切除术,另1例选择放疗,未出现远处转移和死亡病例。

图4  ESD切除后的标本

图5  ER切除后的创面(可见食管肌层显露)

3、讨论

目前Ⅰ期(T1N0M0)食管癌仍然首选推荐手术治疗,如心肺功能差或不愿手术者,可行根治性放疗。近些年,肿瘤治疗的最新理念是在注重疗效的同时,更加注重患者的生存质量。因此,各种“小切口”、“无切口”的手术越来越受到肿瘤外科医生的青睐。

对比疗效确切但手术创伤大,花费高、术后生活质量低的传统手术方式,内镜治疗技术是近十年来迅速发展起来的手术方式。食管内镜下切除术(Endoscopic Resection,ER)包括内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)和内镜粘膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)。在西方国家,这一技术多由胸外科医生开展。

复旦大学附属肿瘤医院胸外科率先在国内胸外科领域开展内镜下切除术, 38例术前检查和分期提示为早期食管癌并接受ER术治疗,ER后存在“高危”因素,最终选择了接受二次接受食管癌根治术。研究发现二次接受食管癌根治术的患者中有14例(34.2%)的最终病理提示未见肿瘤残留,并不伴有淋巴结转移,提示在早期食管癌患者当中接受内镜手术后存在避免再次接受食管切除术的可能,但是由于缺少大型的头对头临床研究,内镜手术作为部分I期食管癌的根治术式仍然没有形成指南级别的诊疗标准,我们目前的经验是:1)ER手术提示T0-1a期,切缘(包括四周切缘和基底切缘)均为阴性的患者,多不必进行食管切除术。2)T1b分期以上,特别是ER术中见抬举不满意,或EMR圈套不满意的患者,但具有良好一般情况的患者,由于ER根治难度的提高和淋巴结转移概率的提升,推荐接受食管癌根治术。3)贲门处的早期癌,由于病变范围较难判断或ER手术容易出血等原因,选择进行ER手术时要谨慎,往往需要进行食管癌根治术,以防止ER术后的肿瘤残留。

作者:张杰,陈海泉,相加庆,张亚伟,黄洋乐,陈苏峰,王胜飞,王瑞,James Luketich

作者单位:上海复旦大学附属肿瘤医院胸外科1,上海复旦大学上海医学院肿瘤学系2;美国匹兹堡大学胸心外科3

通讯作者:陈海泉 hqchen1@yahoo.com。

 

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