手术技巧

单孔电视辅助胸腔镜下袖式切除术及其他复杂手术

Published at: 2015年第1卷第54期

Diego Gonzalez-Rivas 1,2 , Eva Fieira 1 , Maria Delgado 1 , Mercedes de la Torre 1,2 , Lucia Mendez 1 , Ricardo Fernandez 1,2
1 Department of Thoracic Surgery, Coruña University Hospital, Coruña, Spain
2 Minimally Invasive Thoracic Surgery Unit (UCTMI), Coruña, Spain

尽管早在1991年已开展第一例胸腔镜肺切除术(1),但电视胸腔镜手术的膨胀式发展始于最近10年。由于可提供大量手术视频,互联网及相关专业网站在胸腔镜手术发展过程中起决定性作用。如今,胸腔镜下进行的较复杂手术如放化疗后肺切除、胸壁受侵犯的肺叶切除、支气管血管双袖式切除重建等正不断开展与报道。近年来积累的经验、胸腔镜设备的研发(尤其是高清摄像技术的引入)以及外科手术器械的革新都极大推动了电视胸腔镜手术的发展。

支气管或血管重建手术常施行于计划保留肺实质、避免行全肺切除术的患者。一般而言,这些复杂手术多需开胸进行,但有经验的术者可在胸腔镜下操作并达到类似的术后治疗效果。近来,多个研究团队报道了他们在传统电视辅助胸腔镜下行肺袖式切除术的治疗经验(2,3)。大多数外科医生通过3~4个切口在电视胸腔镜辅助下进行袖式吻合手术,但也有医生仅用一个切口完成以上手术(4,5)。在行单孔VATS支气管吻合时,保持摄像头在切口后方很重要,术者双手在镜头下进行操作。这类似开放手术的前外侧切口的原则,双手在眼睛下方进行手术操作。在对肥胖患者施行手术时,由于脂肪组织影响缝合,可用塑料伤口保护器保护伤口以方便手术操作。

熟练运用器械的近侧及远侧关节对手术操作至关重要(Scanlan International Inc.)(图1)。术者在胸外右手打结,左手食指与小指握住线两端,右手以胸腔镜打结推进器下推手术结(图2)。除非患者术前曾接受放疗,我们通常不进行加固。对术前行放疗的患者,我们用间断肌肉皮瓣、心包或纵膈脂肪垫进行加固。

图1 单孔胸腔镜袖式切除术中的器械操作。

图2 单孔胸腔镜下结节推进技术(6)。

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调整手术台的方位充分暴露肺组织,使吻合操作更容易(将手术台向术者方向旋转45°,暴露肺于术者眼前,并有利于后方支气管尤其是支气管膜部缝合)。

以单纯间断缝合或连续缝合的方式进行缝合。运用单丝缝合线将使得进针与打结更加容易。术中应当对支气管边缘进行评估,并在手术最后以水下注气鼓肺检验缝合效果,用支气管镜检查缝合处的完整性并进行分泌物抽吸。

根据切除种类,我们将支气管成形术分为以下三类:

  1. 简单支气管成形术。若肿瘤靠近支气管基地部(切割闭合器无法使用),用手术刀自根部切断支气管,并以单一双针3/0 PDS可吸收缝线(塑形)闭合支气管(图3)。一般无需在吻合口覆盖皮瓣予以保护。当对右下肺进行简单支气管成形时,更应仔细缝合以避免术后中叶支气管狭窄。
  2. 楔形支气管成形术。对主支气管进行楔形切除、切除程度较深(图4)。闭合时往往需要横向缝合,但是如果楔形切口较大无法对合,则需要行横向关闭并塑形重建(图5)。为游离主支气管并避免缝合术后的过度牵拉,我们建议在支气管成形前进行隆突下淋巴结清扫。缝合需在无张力状态下进行,用单丝可吸收缝线(PDS 3/0)间断或连续缝合近粘膜层,所有手术结留在切口外。单丝缝线有利于支气管缝合时的进针与打结。
  3. 袖式支气管成形。支气管袖式切除、端端吻合是最复杂的支气管成形手术(图6)。由于右肺主支气管与中间支气管相对连续的解剖关系,右上支气管成形相对简单(4)。这一位置关系也使双手手术操作更容易。游离肺韧带并清扫隆突下淋巴结可增加行肺活动度,避免行吻合术时张力过大。
图3 简单支气管成形术(7)。

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图4 楔形支气管成形术。

图5 楔形支气管成形术(8)。

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图6 绘图显示的是袖式支气管成形术。

先用长手术刀切支气管,再用剪刀完全离段支气管周围部分。

以单针间断缝合软骨并连续缝合膜部。为避免缝线见相互交错,最好一针一线依次打结,如果能在切口外侧打结,效果更佳(图7)。此外,用 3/0 PDS缝线全程缝合,方法更简单,也能起到相同的效果。

图7 袖式支气管成形术(9)。

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通常先缝合支气管后壁并从后侧起缝合支气管前壁,因此两个边都可在前方打结。

由于主动脉弓以及更粗大肺动脉的遮挡,最复杂的袖式切除大多位于左侧(图8)(5)。

图8 左下肺袖式吻合(主支气管与左上肺支气管吻合)。

为使缝合更容易并减低支气管张力,切除左侧支气管时,最好能用右侧双腔气管插管。

1 节段性支气管袖式重建(9)

这类手术较为特殊,为避免全袖式切除,我们在右中下肺切除后,切除右主支气管及右上叶支气管。重建手术更为复杂,需要将主支气管吻合至右上叶特定段支气管。为防止术后段支气管闭合堵塞,对主支气管的吻合重建尤为重要。此时,段支气管吻合方面最好用间断缝合。

图9 袖式支气管成形术(10)。

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2 血管切除

血管切除过程复杂,通常行开放手术或由经验丰富的胸外科医生行传统胸腔镜手术进行。然而,单孔胸腔镜辅助也能顺利完成以上操作。

若肿瘤侵袭肺动脉,应首先控制并切除肺动脉及基底干,必要时切除部分心包。在夹闭肺动脉之前,应静脉注射5 000 UI的肝素以防止血栓形成。我们常用胸腔镜夹(D’Amico Clamp,Scanlan International, Inc.)在切口下缘夹闭肺动脉。夹闭远端时最好是用哈巴狗血管夹夹闭大部分远端基底干,也可夹闭下肺静脉以减少干扰。当重建手术不是很复杂时,对远端夹闭处刑血管双重结扎已可满足要求(如图10)。

图10 右肺血管重建器械操作。

三种血管重建的方法:

2.1 肺动脉部分切除

这类血管重建不很复杂,尤其适用于肿瘤侵犯纵膈支基底部但尚未累及主肺动脉者(11)。

肝素化并夹闭主要动脉和基底干后,在肺动脉开切线切口并用5/0聚丙烯缝线连续缝合或行间断双重缝合(如图10)。

缝合完成,移除最远端止血夹恢复血流和供氧,一旦肺动脉充盈完成立即打结缝线。然后进一步逐渐移近端的止血夹,直至确保无明显出血后再完全移除所有止血夹子(如图11)。

图11 血管重建(12)。

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2.2 补片重建

胸腔镜下行补片重建较为复杂,可能需要用到牛或人的心包补片。因可能增加血栓形成的风险,术中尽量避免用人工补丁。在进行广泛端端切除术时,可将心包补片做成管形,覆盖在端端吻合口。据我们所知,目前尚无胸腔镜下补片重建相关报道。

2.3 端端吻合

端端吻合可能是胸腔镜下能进行的最复杂的操作,要求术者具有丰富的胸腔镜手术经验。为使术野更为广阔便于切除肺动脉切除,建议先游离静脉、支气管和肺裂,最后进行短短吻合血管重建。夹闭动脉后,用剪刀切断近端和远端,置肺叶于肋膈角处、横隔上方, 以便在缝合完成后取出肺叶。

若肿瘤侵袭肺动脉主干或上肺纵膈支时,左肺血管袖式切除更常见。

对端端吻合术而言,游离肺动脉韧带和有时需打开心包进行游离松解尤为重要。由于肺动脉脆性较高,为避免吻合中肺动脉断裂,在缝合与牵拉肺动脉时需格外谨慎。

吻合过程中,调整主动脉直径至肺叶支气管长度很重要,可预防扭结与术后狭窄。用4/0或5/0聚丙烯缝线前后牵引缝合调整直径主动脉直径。缝合后壁时需保留双针在胸内,打结后,其中一根针保留在胸腔内(用于缝合前壁)。在动脉下源头自后向前连续缝合,并与前牵引端一起打结。 然后用另一根针从后牵引端起完成动脉下缘缝合并打结至前缝合处。打结前应排气并在打开远端止血夹后检查血流情况(图12)。

图12 袖式端端血管吻合(13)。

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双袖式切除时,为避免肺主动脉缝合牵拉,最好先缝合支气管,再行主动脉重建(14)(图13)。

图13 支气管血管双袖式切除。

3 其他复杂的切除

单孔技术也可以完成其他较为复杂的操作,如Pancoast肿瘤(必须性杂交手术),上沟瘤,胸壁受累的肿瘤,以及曾行全肺切除患者的对侧结节切除等。

3.1 肺上沟瘤

切除Pancoast肿瘤需进行杂交手术。自第五肋间进行肺叶切除,并且为在顶部完成切除也能充分游离血管可在高后外侧或前上方开Dartevelle/Grünenwald 切口进行切除。为了游离肺叶达高位可先行上述切除,或在肺叶切除移除肺组织后进行上述操作,

对无骨转移和血管侵犯的肺沟瘤,常可行深胸膜外切除。我们的病例是一位50岁肺沟瘤男性患者,接受同期放化疗放疗治疗效果较好。固定肺在顶端,由前到后采用行无肺裂肺叶切除技术切除右上肺。肺叶移除后,切除部分健康肺组织以获得更多空间完成肿瘤切除。使用高能组件更安全地进行胸顶和胸膜外游离是非常重要。较为意外的是,最终病理提示肿瘤明显退化,术后随访3年肿瘤无复发(图14)。

图14 肺上沟瘤(15)。

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3.2 肿瘤侵犯累及胸壁

若肿瘤累计胸壁,可将单孔胸腔镜与小切口手术两种方法相结合:根据肿瘤侵犯的位置,以单孔胸腔镜下行肺叶切除(走第五肋间隙),并在后或外侧开小切口进行肋骨切除(16)。对肋骨侵犯程度以及肿瘤大小(判段肺叶运动度)进行综合评估后,先行肺叶切除或肋骨切除,视频中先以单孔胸腔镜行右下肺叶切除,肺叶移除后切除受累胸壁,并置入网片(如图15)。

图15 下肺叶切除与胸壁重建(17)。

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3.3 曾行肺叶切除的肿瘤患者

对曾行肺叶切除的肿瘤患者行外科手术需格外仔细。术前应确认行手术切除的肺叶已丧失功能,并且手术时切除范围应尽可能局限。可在支气管镜引导下进行单腔带气囊气管内插管塌陷相关肺叶。视频中展示的是一例10年前曾接受肺切除术的患者,新生原发肺肿瘤。患者曾因肋骨骨折伴血胸行胸腔闭式引流,并因慢性缩窄性心包炎接受心包切除手术治疗。以上病史增加了手术风险与难度。但仍对该患者推荐单孔VATS手术。艰难对肺行胸膜外游离(保留上叶肺通气),在左下肺叶内触及肿瘤并以切割闭合器进行切除(如图16)。

图16 对侧全肺切除患者的淋巴结清扫(18)。

视频网址:http://www.asvide.com/articles/361

4 讨论

单孔电视辅助胸腔镜手术已不局限于对早期或简单胸部疾病患者进行治疗。随着经验的丰富与积累,大多数可用双孔或者三孔完成的复杂病例,同样也可以单孔胸腔镜手术完成(19,20)。以往VATS手术经验对成功开展单孔胸腔镜手术十分必要(21),我中心采用单孔胸腔镜已成功实施了肺叶切除(包括结核菌感染后导致的致密粘连病例,二次胸腔镜手术病例,肿瘤累及胸壁病例、以及高剂量放化疗后病例)、解剖复杂的肺段切处、血管重建、袖式肺叶切除、双袖式切除、全肺切除以及巨大肿瘤切除术等。

尽管与开胸手术相比,单孔或传统胸腔镜手术具有如缓解术后疼痛、降低住院时间,减轻炎症反应以及加快患者恢复周期等优势,但单孔胸腔镜在晚期肺癌患者手术治疗应用率仍然不高。进行根治性肿瘤切除时的术中大出血以及单孔操作技术复杂是阻碍单孔胸腔镜应用于晚期肺癌患者的主要因素。近来,我们估了单孔胸腔镜用于治疗晚期非小细胞性肺癌病例的可行性,研究发现,与早期肿瘤病例的围术期及预后相比,单孔胸腔镜手术效果满意。我们自2010年起开展单孔胸腔镜肺叶切除以来,单孔胸腔镜的应用率已超过90%。过去几年中我们不断积累的单孔胸腔镜经验,以及不断改进的高清摄像技术和不断涌现的新型手术器械(如血管夹闭器、可转角切割吻合器等),进一步扩大了单孔胸腔镜手术适应症,并使得单孔胸腔镜手术更为安全有效。我们认为减轻患者手术创伤尤为重要,尤其对晚期肺癌患者,他们的免疫系统已受到肿瘤及诱导治疗的双重打击(22)。微创手术旨在以最小的创伤去实施肺癌手术,而单孔胸腔镜术正是众多微创手术演化的终极形式。

胸腔镜下袖式切除是最为复杂的胸腔手术,罕有文献报道胸腔镜下气管袖式切除、血管袖式切除或气管血管双袖式切除,并且这些文献中报道的手术方式均采用传统胸腔镜术式(23,24)。

随着单孔胸腔镜技术的经验日臻成熟(4,20),我们已在增加胸腔镜下肺袖式切除术比例,并不断降低全肺切除率。目前我们甚至已经开展单孔胸腔镜下支气管血管双袖式手术(14,25),并发现单孔胸腔镜技术尤其是应用于袖式切除时存在众多优势。之所以单孔胸腔镜能取得较满意的疗效,几何学角度的解释是单孔胸腔镜技术与常规开胸直视方向一致,并且同时配合使用双关节手术器械(26)。

致谢

声明:作者声明本文不涉及利益冲突。

参考文献

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Cite this article as: Gonzalez-Rivas D, Fieira E, Delgado M, de la Torre M, Mendez L, Fernandez R. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. J Thorac Dis 2014;6(S6):S674-S681. doi: 10.3978/ j.issn.2072-1439.2014.09.17

(译者:王磊)

 

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