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AME国际病例028 | 全胃切除术并顺蠕动空肠间置术治疗家族性腺瘤性息肉病患者并发有症状的胃多发息肉

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈泓磊
关键词:


Dhivya Srinivasa 1 , Curtis J. Wray 1

1 Department of Surgery, University of Texas-Houston, Houston, USA


AME国际病例

全胃切除术并顺蠕动空肠间置术治疗家族性腺瘤性息肉病患者并发有症状的胃多发息肉

1、摘要

家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者时常伴有肠外息肉。本例患者由于多发胃息肉,显著影响他的饮食和整体营养,且药物治疗并不能够改善他的症状,因此我们采取手术干预。本文阐述了使用全胃切除术并顺蠕动空肠间置术治疗有症状的胃息肉病,探讨这个手术方式的近期和远期疗效及并发症。

2、前言

家族性腺瘤性息肉病(FAP)的特征是整个胃肠道尤其是结肠和直肠发生大量的腺瘤性息肉。通常在青春期发现第一个息肉,这些息肉会逐渐进展的,不仅是息肉数量增加,也包含恶变。高达80%的患者有肠外息肉,通常为上胃肠道,包括胃和十二指肠。当前观点认为,导致息肉恶变的原因是由于位于染色体5q上的APC胚系发生突变。发现息肉恶变的平均年龄为35岁,预防性结肠切除或结直肠切除是治疗该病的标准方案。

肠外息肉通常是良性的,但必需经胃镜和病理活检确认。除非是检测到恶性肿瘤,一般上消化道息肉是不需要手术干预的。

这个报告中,尽管没有证据表明该FAP患者的胃黏膜存在恶性肿瘤,但患者存在胃出口梗阻以及全胃地毯式的息肉导致全胃动力障碍。由于药物治疗不能缓解患者症状,因此需要采取全胃切除并消化道重建的治疗方式。

3、病例报告

一名40岁的男性由于呕血,早饱,食欲不振和持续恶心收住入院。该患者自2005年被诊断为FAP后,反复多次进行上下消化道内镜检查。2007年他接受了全结肠切除与回肠直肠吻合。剩余直肠的通过乙状结肠镜进行监控。由于他存在胃肠道症状,患者随后在外院行胃镜检查提示胃弥漫性息肉病。鉴于他最近呕血病史,他在本院再次接受了胃镜检查。

由于胃息肉导致的幽门狭窄,使外院胃镜不能观察到十二指肠。而我院胃镜顺利看到十二指肠。胃镜提示胃底,胃体,贲门及胃窦有大量的呈地毯式分布的带蒂息肉,胃食管交界处存在浅表溃疡,十二指肠球部也有散在息肉;十二指肠第二段的粘膜是正常的;多点活检和最终病理提示胃炎和腺瘤性息肉,且没有感染幽门螺旋杆菌。没有证据表明存在恶性肿瘤。乙状结肠镜检查则发现吻合口粘膜基本正常并取了一个息肉作活检。

随后患者被推荐给手术科室作进一步诊治。CT扫描提示弥漫性全胃息肉及弥漫性胃扩张(图2A,B)。患者随后以呕血继发贫血收住入院。检查再次发现有弥漫性胃炎伴广泛息肉继发局灶性溃疡。该患者保守治疗效果不佳,可能需要手术治疗。由于营养不良,患者开始全胃肠外营养(TPN)并准备手术。

患者做好术前准备后,行剖腹探查术,全胃切除术,顺蠕动空肠间置移植,远端空肠空肠吻合术,十二指肠空肠吻合以及空肠营养管置入术。

4、讨论

FAP是一种结肠及肠外部位发生息肉的遗传性疾病。约90%的患者存在胃和小肠息肉。胃息肉主要由胃底腺增生而成,偶尔可发现胃腺瘤。值得注意的是,在美国胃癌作为FAP的并发症的报道很少。

FAP患者的小肠肿瘤并不少见,主要发生在十二指肠壶腹周围。十二指肠腺瘤性息肉,其通常在出现结肠病变后出现,一般为多发,但不会呈地毯样覆盖整个小肠。壶腹部是发生肿瘤的一个特定部位。5-10%患者发生癌变,因此监控十二指肠是必需的。标准胃大部切除术后Roux-en-Y空肠重建,使观察十二指肠变得非常困难。而空肠间置有利于术后严密监测十二指肠,因此它成为我们关注的焦点。

全胃切除术与顺蠕动空肠间置术对FAP患者胃息肉的治疗方法尚无报导。空肠间置术通常用来治疗胃切除术或胃旁路术后的倾倒综合征(1,2)。亨利空肠间置术适用于Roux-en–Y,有利于减少以胃排空障碍为主要表现的胃切除术后综合征的发生率(3)。空肠间置术更有利于胃镜检查十二指肠区域,这对FAP患者非常重要。空肠间置术后应用核医学Tc99m硫胶体研究空肠的排空情况提示存在一个双指数曲线,包括慢速和快速的生理性排空(4)。

必须强调,FAP患者胃息肉的恶变风险低,胃切除术不是首选治疗方法。然而,本例患者有显著症状,包括恶心,呕血和早饱。幸好术后患者的症状有所改善。本例FAP患者的胃息肉主要由胃底腺性息肉组成,恶变几率低。而FAP也存在胃腺瘤息肉,约40%的恶变率。虽然胃息肉通常无症状,常是偶然发现的,其症状主要包括隐性出血,溃疡息肉导致的贫血,息肉脱垂导致的可能需要手术治疗的胃梗阻。

本例FAP患者,由于存在结肠腺瘤性息肉和恶性转化的风险,结肠间置手术不是一个好选择,因此需要全结肠切除术(5)。胃息肉者可以考虑仅行Roux-en-Y胃空肠吻合术,但由于该患者有早期的术前饱腹感;其次由于胃息肉布满全胃成为患者的一个负担,因此全胃切除术是一个最好的治疗选择。空肠间置术有围手术期低风险以及与其他重建方式相比较的并发症发生率较低等优势(6)。

5、结论

FAP并发的胃息肉病通常是无典型症状的。本例患者存在明显的胃部症状,全胃切除术与空肠间置术是一种可行的治疗选择。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

6、参考文献

  1. Fenger HJ, Kallehauge HE, Gudmand-Höyer E. Pathophysiological studies of the effect of isoperistaltic jejunal interposition in the treatment of the incapacitating dumping syndrome. Scand J Gastroenterol 1972;7:283-7.

  2. Morii Y, Arita T, Shimoda K, et al. Jejunal interposition to prevent postgastrectomy syndromes. Br J Surg 2000;87:1576-9.

  3. Aranow JS, Matthews JB, Garcia-Aguilar J, et al. Isoperistaltic jejunal interposition for intractable postgastrectomy alkaline reflux gastritis. J Am Coll Surg 1995;180:648-53.

  4. Mackie CR, Hall AW, Clark J, et al. The effect of isoperistaltic jejunal interposition upon gastric emptying. Surg Gynecol Obstet 1981;153:813-9.

  5. Maier A, Pinter H, Tomaselli F, et al. Retrosternal pedicled jejunum interposition: an alternative for Reconstruction after total esophago-gastrectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:661-5.

  6. Yasuda T, Shiozaki H. Esophageal reconstruction using a pedicled jejunum with microvascular augmentation. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011;17:103-9.

Cite this article as: Srinivasa D, Wray CJ. Total gastrectomy with isoperistaltic jejunal interposition flap for symptomatic management of gastric polyposis from familial adenomatous polyposis. J Gastrointest Oncol 2014;5(1):E18-E21. doi: 10.3978/j.issn.2078-6891.2013.053

 

编译:

陈泓磊,医学博士,美国华盛顿大学(UW)博士后,中山大学附属第六医院胃肠外科医师。主要研究方向:1. 胃肠道肿瘤的诊断、治疗和预防。2. 胃肠道恶性肿瘤的病因学研究,尤其是致癌基因在消化道肿瘤癌变过程中的调控机制研究。3.消化道疾病的内镜下诊治。《临床病理杂志》青年编委,《World journal of gastroenterology》、《Plus one》审稿人。

Doi:

10.3978/kysj.2014.1.647
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