微信直播

AME中国胸心专栏001|罗新锦:心胸外科住院医师专科培训的改革与思考

Published at:

新锦罗
关键词:

编者按:大家还记得不久前AME科研时间公众号发布的《中国胸心血管外科临床杂志》(ChineseJournal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery)中青年编委招募通知吗?为进一步满足期刊发展的需要、活跃学术气氛、促进学科发展、给国内普通外科领域学者搭建一个更好的学术交流平台,《中国胸心血管外科临床杂志》于2015年与AME出版社展开战略合作,开辟“AME科研时间专栏”。而小科也将推出AME中国胸心专栏,精选佳作,以飨读者。

 

罗新锦,中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院 心血管外科

【关键词】 心胸外科;住院医师;专科培训;改革

当前,不仅中国住院医师培养制度正在向着规范化、标准化变革,欧美发达国家也因为各种原因正在变革他们已经实施几十年的专科医师培养计划,尤其是在心脏外科的专科培养领域 [1]。

我国既往心脏外科人才培养存在着过于偏重专科而忽视外科基础的弊端。住院医师规范化培训有利于矫正这一缺陷。但目前北京地区试行的心脏外科专科住院医师规范化培训细则基本沿袭了美国、印度在新世纪变革前的培训科目设置,未能体现出国际同行对改良与变革心脏外科培训的思考。

1国内外心胸外科住院医师专科培养制度的衍进

心胸外科住院医师专科培训计划最早始于现代胸外科创始人美国密歇根大学的 John Alexander (我国胸外科奠基人黄家驷教授的导师)[2]。他于1928年开始在完成普外科培训的住院医师中挑选合适人选进行为期 2 年的胸科专业培训,开创了沿袭至今的美国心胸外科协会采纳的心胸外科专科住院医师培训制度:即医学院毕业后,5年普外科专业培训再加 2 ~ 3 年心胸外科专科培训。

但在 Alexander 所在的时代,胸外科主要处理的是脓胸与结核;2年的专科培训在技能训练上就可能绰绰有余。而近年来,心胸外科无疑是发展最为迅速,新技术使用最为频繁的领域;心脏外科专业与普通胸外科也分别独立,因此 2 年的专科培训已不再能使受训者接受完整而有效的职业训练。这导致心胸外科医师在独立执业前,接受专业培训的周期不断延长(在美国平均为 8.7 年),有的甚至需要在医学院毕业10年后才能成为独立行医的心胸外科医师。教育投入也随之增加(平均 $56 000)。而心胸外科的高风险又需要从业人员缴付更多的医疗事故保险费(近年来从 $55 947 上涨到 $59 673)[3]。这一切使得愿意成为心胸外科专科医师的人数剧降,减少比率位居各专科之首 [1]。尽管随着人口老龄化的增长,全美心血管疾病的人数一直在增长;但全美心胸外科执业医师人数却已呈现下降趋势。Grover 等预测到 2025 年,以美国人口增长基数计算,对心胸外科医师需求应增加46%。但作者根据目前趋势预测,到时全美能完成心胸外科住院医师培训的新心胸外科医师将减少 21%。这一严峻的形势迫使包括Dr. Coolley,Dr. Crawford 等美国心外科界的权威们都敦促美国心胸外科协会变革现有的心胸外科住院医师专科培养计划,以吸引更多的优秀人才 [4]。

印度于 1958 年参照西方发达国家的模式,由Christian Medical College 医院 (CMC) 的Dr. Reeve H.Bette 建立了印度的心胸外科住院医师培训计划。受训者先在普外科训练 3 年,然后再进入心胸外科训练 3 年。至今实施已有 50 余年。但同样面临着技能训练难以适应新技术的发展,受训者完成训练后独立操作能力欠缺的困境。导致愿意参与心胸外科专科培训的人数持续减少。变革心胸外科专科培训科目设置的呼声越来越大 [5]。

我国在很长的一段时间内都没有规范的住院医师培训制度,现在国内几个大的省、直辖市正在开展这方面的工作。但由于既往经验的欠缺,往往都是直接借鉴国外的现有模式。而没有很深入地分析探讨西方发达国家现有模式所面临的困境和正在进行的变革。而中国心脏外科在 60 余年的发展过程中,在现行体制下也成功培养出了不少优秀的专科人才。各医院、各专业单位的优秀培养经验应当被吸纳到我们住院医师专科培训的体系中来。

 

2国内外心胸外科住院医师专科培养制度改革

美国心胸外科协会对现有心胸外科住院医师专科培养制度已经进行了多次改革,目前美国已有 5 种不同科目设置的培训途径来实现心胸外科住院医师专科培训。除了前述的普外科医师培训完成后的传统 2 年制心胸外科培养计划(CCT-T2)和普外科医师培训完成后的传统 3 年制心胸外科联合培养计划(CCT-T3)外,还有普外科 + 心胸外科和血管外科 +心胸外科联合培养途径,以及近年来最受关注的心胸外科住院医师综合培养途径 [6-year integrated cardiothoracic surgery (I-6) residency programs,IP] [6]。

其中的 IP 培养途径是:直接从医学院毕业生中招收有志于心胸外科的学员,只接受 2 年的普外科轮训,然后进行 4 年的心、胸外科专业训练,总共 6年时间完成心胸外科的专科医师培训 [7]。

IP 心胸外科住院医师培训途径 2007 年最早在Stanford 大学推出,训练科目设置与传统的心胸外科住院医师专科培养计划有很大不同。在教授传统外科技术的同时,注重培养各种微创治疗技术、杂交外科技术,并使他们掌握导管介入治疗技术。使他们在具体从业时能有多种技能,而能获得更多可治疗的患者。根据科罗拉多大学 Sarah T. Ward 的分析对比 [8],IP 途径的学员通过调整科目设置增加了在胸科、心外科的轮转时间,也延长了在心脏导管室、麻醉科及超声科的学习时间。Wisconsin 医学院在推出 IP 培训路径后,申请心胸外科培训的人数有明显增加,而且 IP 培训学员在 USMLE 评分及发表专业论文方面也要优于对应的传统受训组学员。他们认为 IP 培训由于在科目设置上跟心胸外科专业结合更紧密,学员获得的训练更为实际有效,从而更有利于吸引优秀的医学生来参与 [9]。至 2012 年,全美已有 20 个 IP 心胸外科住院医师培训项目,这成为心胸外科住院医师专科培养制度变革中的一个亮点。美国心胸外科住院医师协会 2015 年公布的一项问卷调查显示 [10]:目前参与 IP 途径的住院医师对培训有较高的认可度,而且该途径培养的医师中将来有从事心外科意愿的比率占70%。印度学者也参照 IP 培训模式,对他们传统的6年制心脏专科住院医师培训的科目设置进行了改进 [5]。改革了具体科目设置及轮转学习内容(表 1)。

我国最大的心脏外科中心 —— 阜外医院心血管外科在 2012 年参加北京市住院医师规范化培训之前,也制定过自己的 8 年制心外科住院医师培训计划。本科医科院校毕业生来院后完成 3 年院内各科室轮转(表 2),1 年院外胸外科及普外科培训及 4 年心血管外科住院医师训练后,才能承担阜外医院心外科主治医师工作,单独开展心脏外科手术。院内 4 年心血管外科住院医师训练的核心是设立各年资段的临床工作档次、明确手术准入机制。

住院医师培训内容包括:必须轮转阜外医院外科各个亚专业(成人心脏中心、小儿先天性心脏病中心及血管中心)。必须轮转外科术后监护室,学习对心血管术后患者的管理。鼓励住院医师期间内申请院所青年科技基金、在职研究生、参加相关课题组的研究工作。按期完成升级考核所提出的各项临床、科研指标。但这一培训制度的缺点是过于偏重专科而忽视外科基础。

 

3关于心脏外科专业住院医师培训的科目设置的思考

根据 2009 年版的《北京地区专科医师培训细则》[11] 及此后的《亚专科培训细则》,心外科专业住院医师培训是 6 年制。其中最初的 36 个月轮转普外(15 个月)、骨科(6 个月)、泌尿外科(3 个月)、胸外科(3 个月)、麻醉(2 个月)、外科重症监护室(2 个月)、战创伤外科(0.5 个月);再从医学影像、病理、整形、烧伤、神经外科和心外科中挑选 2 个科室轮转4 个月。后 3 年分为两部分:第 1 年在麻醉(2 个月)、体外循环(2 个月)、术后监护(3 个月)、影像(2 个月)及介入技术(3 个月)轮转。第 2 ~ 3 年在心血管外科各临床科室受训。

我们认为目前的科目设置还类似于美国、印度在新世纪变革前的培训体系,存在缺陷。心脏外科住院医师培训科目设置的原则,应该是跟心胸外科专业结合更紧密,使受训学员获得的训练更为实际有效;并能紧跟新技术的发展,使学员更易于接受先进技能的训练。具体而言:(1)缩短普外科轮转的时间,但应延长其中血管外科专业的学习时间;(2)取消泌尿外科轮转。缩短骨科学习时间,骨科学习应偏重于心外科相关处理,诸如骨髓炎的治疗等;(3)延长胸外科的轮转时间;(4)在前 3 年的轮转中加入心内科的轮训;(5)在后 3 年的培训中延长介入治疗学习的时间,并提升学习标准,强调动手操作;(6)在后 3 年培训的最后阶段设置高级课程,加深受训者在某一领域的实际操作能力。

借鉴国外先进心脏外科专业培养计划在培训科目设置上特点,结合中国既往经验,我们应当对北京地区心脏外科专科培训科目设置进行调整。以进一步完善建立符合我国特点心外科住院医师专科培训的科目设置,吸引更多的优秀医学生加入心脏外科领域的工作,促进我国心脏外科专业人才的快速成长,为我国人民提供更好的医疗服务。

 

引用本文:罗新锦. 心胸外科住院医师专科培训的改革与思考. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(4): 281-283. [Luo XJ.Consideration about academic training program innovation for cardiothoracic surgery resident. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg,2015, 22(4): 281-283. ]

预告

AME中国胸心专栏002|钱永军:美国克利夫兰诊所学习见闻

AME中国胸心专栏003|李波:世界在改变,中国在路上——一个中国心脏外科医师赴美学习见闻和体会

 


AME科研时间系列医学图书《结直肠癌规范化诊疗》、《腹腔镜胃肠手术笔记》、《心血管领域新进展》已经正式出版,《肺癌》、《胃癌》、《主动脉外科》火热预售中(现在预定享受优惠价),欲穷千里目,快乐搞学术,学术盛宴已经拉开,欢迎与我们踏上这场快乐阅读的旅程!

 

点击链接可购买/预订上述图书。http://wd.koudai.com/s/260520116

Doi:10.3978/kysj.2014.1.626

comments powered by Disqus

附件