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AME专访| 应敏刚:肿瘤防治担重任,腔镜外科走前方

Published at: 2015年第1卷第S1期

徐小悦
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编者按:今年4月15-21日是第21届全国肿瘤防治宣传周,但在三月中旬,福建省肿瘤医院的微信公众号就早早预告了本次宣传周在福建省内即将开展的专家义诊、科普宣传等活动,针对肿瘤的预防和早诊早治,对民众的科普教育,其重视程度可见一斑。在3月20日中国肿瘤外科青年医师新常态论坛上,AME很荣幸见到应敏刚教授,并邀请他就肿瘤预防、登记、早诊早治、腔镜外科治疗等方面进行了访谈。应教授用平白易懂的词句,非常耐心地回答了编辑的每一个问题,一个多小时的畅谈让小编深受感动,对这位外科医生的敬佩之心油然而生。

 

受访专家介绍

应敏刚教授,现任福建省肿瘤医院院长兼任省肿瘤研究所所长、主任医师、福建医科大学教授、硕士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴专家。福建省癌症中心主任、福建省肿瘤防治办公室主任,兼任中国抗癌协会常务理事、副秘书长、中国抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员、院所管理专业委员会副主任委员、胃癌专业委员会委员;中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会常委;福建省医学会副会长兼肿瘤学会主任委员、福建省抗癌协会理事长等职务,同时担任多家医学学术刊物的编委。

长期从事肿瘤外科工作,在肿瘤外科领域有较高的理论水平和临床、科研、教学工作能力,特别在肿瘤外科手术治疗方面有较深的造诣,擅长开展肝脏、胃肠等消化系统肿瘤及乳腺肿瘤的各种根治手术,尤其是对疑难复杂病例具有较强的处理能力。

 

1少吃多运动,科学防肿瘤

AME:“科学防肿瘤,少吃多运动”这是福建肿瘤医院的一个经典口号。能否谈谈您对肿瘤防治方面有什么见解?

应教授:“Eat Less,move more”最早是由世界卫生组织提出来的。在最近的二三十年,这个理念在很多健康宣传活动里面都有强调,包括美国的几大医学学会组织,在给公民制定的健康服务指南里面,都强调了这个理念。

现在很多疾病,特别是慢性疾病,都和我们的生活习性密切相关,这是医疗界所认可的。近年来,恶性肿瘤发病率越来越高,许多国家,包括中国的卫生部门,都把肿瘤的防治列入慢性疾病的范畴。肿瘤发病率的上升,相关因素有很多,包括环境,生活节奏,社会老龄化等等。除此以外,营养过剩也是其中的一个重要因素。举个例子,现在肥胖人群的比例越来越高,也呈现年轻化。肥胖和心血管疾病,内分泌疾病密切相关,民众对此很好理解。但是恶性肿瘤和肥胖的关系却容易被忽视,比如,肥胖妇女的体脂比例增加,会造成激素水平变化,经期变化,这和乳腺癌的发病相关。

除了外界致癌因素的影响外,肿瘤最主要的还是内因的作用。其表现就是在外界环境相同的情况下,有人发病,有人没发病。体育锻炼对提高免疫功能有很大作用,但民众对饮食和运动比较容易忽视,这也是为什么我们要强调“科学防肿瘤,少吃多运动”的原因。

2早诊早治,二级预防冲前方

AME: 在癌症早诊早治的筛查工作中,福建肿瘤医院所起的作用体现在哪些方面?

应教授:近几年,福建肿瘤医院在癌症的防治方面,主动承担大量的公共卫生社会工作。按照传统的医疗模式来说,中国大部分的大医院的工作重点在临床---病人多,医务人员每天工作繁重。在这种现有的状况下,很多医院最重要的精力放在治疗方面。但是根据我们近几年的经历发现,恶性肿瘤仅仅靠治疗是无法解决问题的。因为一般来医院就诊的病人都处于比较晚期的阶段。很多情况下,国内民众习惯于有病先扛,存侥幸心态,或者只做简单的对症治疗,吃点药就不管了。事实上,很多肿瘤的早期表现,并不典型,比如胃癌的早期表现和胃炎或消化不良十分相似。早期的对症吃药确实可以使这些症状好转,但是一段时间后会反复发作。这种普通简单的对症处理,使很多病人耽误了癌症的诊断。因此许多病人到医院来就诊,被诊断为肿瘤时,往往已经是伤其实情,治疗效果较差。常见的恶性肿瘤,早期(一期)一般五年生存率都比较高,超过90%,并且治愈率也很高。比如粘膜内的早期胃癌在胃镜下做一个粘膜切除,就可以治愈,无需大手术,更不用化疗、放疗等综合治疗。总的来说,投入小,病人损伤小,预后却非常好。从医疗经济学的角度看,其效益非常高。但我们往往错过了这一段时间,一般病人确诊的时候,已经是晚期。晚期病人需要进行强烈的综合性治疗,包括手术,放化疗,靶向治疗,甚至免疫治疗等。虽然有短期的生存,最终还是败于肿瘤的复发转移。这种情况下,投入大,消耗大,病人很痛苦,并且最后的治疗效果不如人意。

在我们不能做到非常准确的病因预防情况下,早诊早治这个二级预防是肿瘤预防非常重要。最近几年,我们在福建省的肿瘤登记,肿瘤筛查,健康教育等方面做了不少工作。结合每年的肿瘤防治宣传周,世界癌症日,世界科普日,戒烟日,到全省各地做肿瘤的筛查和预诊。我们承担了卫生部几个常见癌症的早诊早治筛查和预防工作,比如农村妇女的两癌(乳腺癌,宫颈癌),城镇妇女的宫颈癌,其它筛查范围还包括胃癌,肝癌,食管癌,鼻咽癌等等常见癌症。

这些筛查工作,对参加筛查的民众造成一定的影响。他们逐渐认识到,恶性肿瘤的防治,应该要重视自身定期体检。目前,很多人没有体检的条件,特别是农村,没有条件体检。但有条件体检的城镇居民和企事业的员工,参加的积极性也不够高。比较错误的观念,就是认为无病无需体检。但民众对自身健康的意识,对早诊早治的工作很重要。

3腔镜:微创代表,发展所趋

AME: 您是腔镜微创外科方面的专家,能否谈谈在肿瘤治疗方面,腔镜微创外科相比于开放手术的优势有哪些?

应教授:现在肿瘤治疗有四大手段:外科治疗,放疗,化疗,和生物治疗。这四大手段里,外科治疗是历史最悠久、所占比例最大,疗效最确切的方法。

就像我们前面谈到的,90%的早期癌症患者,都可以用手术的方法治愈。甚至二期,三期的病人,只要没有远处转移(周边的转移可以通过区域淋巴结清扫切除干净),也是可以治愈的。所以,外科治疗是所有癌症治疗当中,治疗效果最明显,所需时间较短的方法。复发转移是手术失败的一般原因,但是很多病人出现复发转移,是因为没有早诊早治,不能早期发现所造成。

由于现在外科治疗的技术和周边学科的发展,比如放疗药物的改变,化疗精确性的提升,所以肿瘤的综合治疗和以前相比有明显改善,也因此使得外科治疗可以做得更加精确和微创。所以微创治疗的理念,不仅仅体现在腔镜手术---腔镜手术只是微创里面最突出的一个部分。

腔镜手术优势一:从外科来说,由于现在计算机技术,视频显像技术的提升,使得我们过去不能想象的“钥匙孔”手术得以实现。过去做手术,切口越大越好,这样才能暴露肿瘤,减少对肿瘤的挤压,防止癌细胞脱落进入到血管和淋巴管,减少术中播散转移的几率。但是,开口大,病人的创伤非常大。腔镜手术的好处是,对全身组织的干扰很小:手术出血少,没有切口,没有瘢痕,对病人的免疫功能打击也比较小。这些综合因素使得病人在腔镜手术后恢复得很快。

腔镜手术优势二:腹腔镜有非常高倍数的放大作用。外科医生在腔镜下的手术视野,大概是正常肉眼的6-8倍。这样,外科医生就好比带着显微镜在做手术,病人的淋巴结可以清扫得更干净,血管和神经等可以很好的保护起来。过去做盆腔手术,因为肿瘤很大,看不到细小的组织,类似输尿管损伤,盆腔植物神经损伤难以避免的。

4 三维视野变二维,设备依赖基层难培养

AME: 目前腔镜微创外科不足有哪些?

应教授:腔镜手术不足之一:三维视野变二维,严格训练方能成才。掌握腔镜技术,外科医生需要先学习开放手术,因为腔镜只是一个工具。在切除肿瘤的原则方面,开放手术和腔镜手术的方法是一样的,没有手术范围上的区别。腔镜手术的难点在于,外科医生的眼睛是看着屏幕来做手术的,所以他们的三维立体视野,变成了二维平面视野。按照人的习惯,大家已经习惯了肉眼的视野,这样的手眼配合是最自然的。因此,要克服这种难点,保证手术精确性,外科医生的培训需要一定的过程。

腔镜手术不足之二:设备依赖性,基层难普及。传统开放手术的器械比较简单,但是腔镜手术就要有一整套的腔镜系统来支撑。另外,如果一个医院一年只做几个手术,是无法培养腔镜医生的。因为这这样的医院里,今天学做这个手术,一个月或者半个月之后才做第二台,技术很难熟练,水平难以提高。但是在大医院,每天都有好几台手术要做,一个月几十台手术做下来,他的进步就会非常高。所以腔镜外科医生的培养,在小医院进行比较困难,需要比较大的医院来开展。

当然,虽然有腔镜这样的新技术出现,但我认为,一个经过严格培训的高水平外科医生,无论是做腔镜手术,还是开放手术,手术质量上都不会有区别。虽然在我的职业生涯里,做腔镜手术的数量占了很大比重(80%-90%),但我现在也做开放手术。因为有的病人不愿意做腔镜,有一些也确实不适合做腔镜。腔镜手术是以后外科发展的方向,这是大家所公认的。作为我个人来说,腔镜手术并不会完全替代开放手术。

5 线上问诊难点多,医生病人还需见面

AME:您曾经在您的微博(肿瘤外科大夫)上说过,对于微博读者提出的关于健康理念,防癌知识这类大众化的,普遍性的的问题,您非常乐意回答。但对于一些关于诊疗的问题,则难以回答。现在,移动医疗领域的线上问诊也是比较热的概念。您觉得类似这样的线上问诊,是否可以改善患者的诊疗效果和提高患者就医的效率?

应教授:作为一个外科医生或者肿瘤预防的专家,在微信微博上面,每天都会收到患者咨询的信息。如果力所能及,我很乐意给咨询者提出的问题解答。但是,我在工作当中发现,在网络技术不成熟以及社会民众对疾病的知晓度较低的情况下,我们还是以科普教育,健康宣传为主较好。

在线网络问诊在技术上面还未成熟,诊断容易产生误导性。有的患者,非常简单的一句话,说自己肚子痛,是不是得肿瘤了。这样的问题实在无法回答。因为如果说不是,查出来确实有,那么我就是误导了患者。但是如果说是,那是我又是根据什么来做诊断的呢?再举个例子,像 CT 磁共振图片这些辅助诊断的影像材料,传到网上时,如果像素不够高,就容易忽视一些小病灶。我们在医院诊断室看到的影像资料,信息量要比这些材料多得多,对诊断结果有很大影响。另外,医生和患者的见面是非常重要的。一个有经验的医生,看到病人的面色、活动能力、身上的肌肉活动情况等等,就会对病情的有一个初步的判断。总的来说,“望闻问切”不可忽视。

所以,我不建议通过网络发检查报告让专家给患者制定治疗方案,因为很容易会产生误导。但是我们可以给对方提原则,不提具体的方案,比如是否需要做手术,做综合治疗,病人可以根据这个原则去医疗机构做进一步的了解。

现在网络可以解决很多像挂号和患者教育的问题,也许以后网络技术的发展,还可以让在线问诊得以实现。但我认为很多东西还是不可取代的,医生和病人还是要见面的。

作者丨徐小悦,AME 科学编辑。

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