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AME姑息放疗专栏| 姑息性放疗的过去、现在与未来——如何继往开来?

Published at: 2015年第1卷第S1期

Stephen Lutz , Edward Chow
关键词:

 

 

编者按:“姑息性放疗栏目”是《姑息医学年鉴》Annals of Palliative Medicine 于2014年10月开设的专栏,关注放疗在姑息治疗中的关键作用。专栏主席为Prof. Edward L.W. Chow (Sunnybrook Health Sciences Centre, Canada) 与 Dr. Stephen Lutz (Blanchard Valley Regional Cancer Center, USA),并汇集了包括 Prof. Tracy Balboni (Harvard Medical School)在内的7名放射肿瘤学家,组成专栏小组,为专栏出谋划策。该专栏发表与姑息性放疗相关的原创性研究及最新的综述,还包括针对近期发表的试验与研究的论调与评论。本文由两位专栏主席撰写,介绍姑息放疗的过去现在与未来,为专栏开篇。

 

姑息性放疗的过去、现在与未来——如何继往开来?

 

1摘要

放疗是一种成功的、具有实效性的、成本效益及安全的治疗手段,肿瘤患者的多种症状均可可通过放疗获得姑息性缓解。尽管对姑息性放疗价值的认识已超过一个世纪,但放射肿瘤学在姑息领域的作用却仅获得部分人的认可与接受。姑息肿瘤学的最优化治疗,需要精确的患者存活预测,对现有大分割放疗方案的毒性最小化,并需要改进患者和医护人员双方的便利性。姑息性放疗未来发展需要更具广泛性的诊治指南,来指导现有技术以及新技术的恰当应用,解决日益增多的癌症人群与可提供的有限诊治资源之间的矛盾。

关键词:放疗肿瘤学;姑息治疗;大剂量低分割;质量评估

2引言

自19世纪发现X射线后不久,放疗即被应用于缓解癌症患者症状(1)。放射肿瘤学在姑息领域的作用仅获得部分人的认可与接受,然而,这种治疗模式已被证实具有较好成本效益及时效性,且具有低毒性特点。放疗可缓解原发性或转移性癌症患者的各种症状,包括癌症的常见临床表现如疼痛、梗阻、出血及神经症状。然而,随着新技术的涌现,姑息性放疗的复杂程度增加,需要与其他专科人员协作,以获得症状缓解的同时降低副作用发生风险。本文介绍了《姑息医学年鉴》(Annals of Palliative Medicine)本期及下一期即将发表的系列文章,重点讨论姑息放疗对于癌症终末治疗的获益、禁忌及未来前景。

3预后因素及预期寿命

欲优化姑息肿瘤治疗,需要作出准确预期寿命,并做出联合姑息性与治愈性疗法,或单独姑息性治疗的决策。多重因素使得癌症患者存活预测变得复杂,包括患者因素,如合并症;疾病相关因素,如肿瘤分期及组织学特征;以及心理因素,如医护人员对治疗是否积极乐观。第三个因素可体现为,医生通常会描绘一个不切实际的乐观预后,常常对三个因素中的一个或多个来做出过高的生存估计(2-6)。这些不准确的生存预期产生的弊端,包括导致患者怀有不切实际的预期,并寻求过度治疗(7-9)。为接受姑息放疗的癌症晚期患者评估多重因素并预测存活的预后模型已经被开发出来,并接受了测试,这类预后模型有望实现与实际生存率更匹配的治疗决策(10,11)。

4大剂量低分割姑息性放疗方案

基于患者和医护人员的便利考虑,尤其对于预后为存活时间短的癌症患者,姑息性放疗在保证疗效的前提下应尽可能短时间完成。尽管治愈性治疗方案已进展到每日单次放射剂量1.8-2.0Gy、总剂量40-80Gy的标准,但姑息性放疗每次(fraction)1-10Gy、总剂量8-30Gy的治疗方案亦可获得同样疗效。除了预期寿命估计参数,影响实施姑息性放疗分割的因素还包括患者体质状况,如合并症、运动能力;肿瘤因素,如局部与转移性癌灶的数量、位置及生长方式;以及放疗毒性风险,需考虑既往给予相同癌灶的任何放疗,以及其他形式的治疗引起的潜在联合毒性。多项研究表明,大分割放疗方案可获得大量临床症状的姑息性缓解(表1)(12)。

 

表1 原发癌症状的预后依赖性治疗方案示例

 

5癌症骨转移灶分割放疗剂量

短程姑息性放疗可以缓解骨转移灶的疼痛,这一直是证明放疗对终癌症末期患者有效治疗最有力的例子。骨转移是恶性肿瘤常见的临床表现,放疗后初期数天至数周内,60-80%的患者即可获得疼痛缓解,30-50%患者可以得到完全缓解(13)。依据美国放疗肿瘤学会(ASTRO)骨转移指南,获得疼痛缓解需给予分割放疗30 Gy/10次、24Gy/6次、20Gy/5次或单次8Gy放疗方案(14)。接受单次放疗的患者其再次治疗率可能更高,但第二疗程便可望获得一定的疼痛缓解率(15)。然而,美国的临床放疗方案当前的数据以及指南推荐其实并不吻合(16,17)。

6复杂性脊髓病变的放疗

恶性硬膜外脊髓压迫(MESCC)是一种重要的特殊骨转移癌肿病变,除了疼痛,MESCC还可能导致神经压迫。该病的临床表现包括感觉丧失、瘫痪及二便失禁(18)。MESCC的诊治需要快速的诊断,甾体类药物的使用以减少水肿,多学科评估以去除脊髓压迫手术的潜在获益和风险,以及制定放疗作为主要抑或辅助的术后方案(19,20)。MESCC患者的治疗中,合适的分割放疗剂量方案仍在积极探讨中(21-24)。

7姑息性放疗副作用的预测与处理

每一种放疗方案均可能带来急性或慢性毒性,影响其风险大小的因素包括被辐射的组织体积、总放射剂量、每次放射剂量、其他治疗带来的毒性、及正常毗邻组织的放射敏感性(25)。不同于治愈性放疗治疗模式,姑息性放疗为了获得组织缓解不一定需要组织完全消融或辐射所有已知病灶(26)。事实上,总体低剂量放疗可以减少急性毒性,并通过更短的放疗疗程提高治疗的便利性。

通常,相较于治愈性放疗,姑息性放疗需要更大的剂量来完成治疗。大分割低剂量方案可获得早期症状的缓解,但发生晚期副作用的风险更高(27)。而通过限制姑息性放疗方案的总生物等效剂量,可降低晚期副作用的风险。此外,晚期副作用通常发生于治疗完成后数月至数年,因此这类副作用可能与接受姑息治疗患者关系不大,因为他们也许不能活到需经受晚期副作用的时候了。

8姑息放疗指南与质量评估

已有文献中姑息性放疗方案存在差异,患者需求日益增多的情况下相关资源获取受限,这两类问题均需要通过制定规范实践指南与质量评估标准予以解决。然而,指南的临床治疗推荐来源于可获得的高质量研究,质量评估意味着需要认可各项标准并评估每个医护人员及整个卫生保健体系的卫生服务水平(28)。首批6个ASTRO治疗指南中的3个指南主要针对姑息性治疗而制定,证实了建立大型社区肿瘤防治的重要性(29)。

癌症骨转移放射治疗中治疗模式动态变化的认识,促成了ASTRO骨转移指南的制定(14,30)。美国国家质量论坛接受了一项基于该指南的提议,作为放射肿瘤学临床实践的第一个质量评估工具(31)。此外,美国内科医学会开设的“明智选择”, 将骨转移指南作为首批放射肿瘤推荐意见,“不推荐常规应用扩大次数(>10次)方案用于骨转移姑息放疗”。“明智选择”运动成功地将初始骨转移放疗次数问题规范为治疗指南、质量评估及推荐意见,并推广至所有的放疗肿瘤学医生与患者,这表明进一步的姑息性放疗创议将获得广泛认可。

9未来方向

除了进一步的姑息放疗指南、质量评估,今后的举措需要帮助放疗肿瘤学专科医生在追求治疗技术进展与满足濒死患者特殊需求之间持续作出平衡。例如,对于新的治疗方法如癌症脑转移立体定位放射手术、原发性肺癌或脊髓、肝脏或肺脏转移的全身立体定位放射治疗技术,通过降低毒性改善肿瘤控制的期望十分强烈。然而, 7800万“婴儿潮一代”达到了癌症发病高峰阶段,患者需求日益增多,这些新技术的成本将严重加重紧缺的资源。明显,需要专业操作的治疗,如由放射肿瘤医生提供的治疗,需要更好地协调,从而达到这类患者群所需的总体姑息治疗目标。一项研究专门证实了早期姑息治疗对于新诊断、局部进展性非小细胞肺癌的作用。与标准治疗方案相比,那些被随机分配至早期姑息治疗的患者获得了更高的生活质量、更低的抑郁发生率及更长的寿命(32)。

此外,正如放射肿瘤学学术部门已被分化为多个特殊诊断类型的患者治疗团队,他们也必需考虑提供姑息性放疗临床服务。一些癌症中心已率先开始将这类治疗模式,为寻求姑息放射治疗的末期癌症患者优化协调治疗方案。其他中心则试图建立‘快速反应’临床路径,以优化姑息放疗患者的诊治量,使得这些患者能在一次就医过程中能得到癌症咨询、鼓励与治疗(33)。

最后,尽管对全美每年接受姑息癌症治疗的患者数量及其症状的严重程度有一定研究,但针对此项议题的研究试验还很是缺乏。诚然,放疗与肿瘤组(RTOG)已完成并发表了数项关于癌症骨与脑转移患者最适治疗研究,但是进一步研究,包括更多学科协作的试验设计、更多经过验证的生活质量评估仪器,以及更具创新性的患者随访数据收集方法,因为器官功能衰退或死亡,数据收集不全或者丢失的事件时常发生。

译者:熊国兵,医学博士,泌尿外科,四川省医学科学院,四川省人民医院(电子科技大学附属医院),中国科学院四川转化医学研究医院,四川省红十字医院。

本文题图来自网络。

Doi:10.3978/kysj.2014.1.558

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