微信直播

AME专访| 乔贵宾:《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》外科解读 & 2015年WHO肺癌新分型指南预测

Published at: 2015年第1卷第S1期

何朝秀
关键词:

 

乔贵宾教授现担任广州军区广州总医院胸外科暨广东省肺癌研究所临床中心主任,中国抗癌协会肺癌专业委员会委员,中华医学会肿瘤学分会肺癌学组委员,中华医学会心胸外科分会肺癌学组委员,广东省医疗行业协会胸外科管理分会主任委员,广东省医学会胸外科分会常委,广东省医师学会胸外科分会常委,广东省医学会微创外科学会常委兼胸外科学组常务副组长,广东省医学会肿瘤学分会委员兼胸部肿瘤学组副组长,广东省抗癌学会肺癌专业委员会常委等学术任职。

1993 年毕业于第四军医大学六年制医本科,1996 年毕业于第四军医大学研究生院,获硕士学位。2001 年考取中山医科大学博士研究生,2002 年考取 DAAD 奖学金(德意志学术交流中心奖学金博士生联合培养项目)留学于德国石荷州大学,并分别于 2004 年和 2005 年获中国、德国博士学位。

一直致力于胸部肿瘤以外科为主的多学科综合治疗和转化研究,擅长胸部以纵隔镜、胸腔镜为主的微创外科手术,承担国家自然基金、广东省自然基金等科研项目十余项,主编专著3部,发表论文一百余篇。

最近,由国家卫生和计划生育委员会编写的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》颁布,引起了肺癌领域研究专家的高度关注。其实,早在2014年12月在广州军区总医院举行的广东省医疗行业协会胸外科管理分会成立大会暨第二届广东省胸部疾病微创外科治疗新进展研讨会中,乔贵宾教授作为本次大会主席,会后在AME专访中,也表达了其对本次研讨会中所重点讨论的2015版卫计委原发性肺癌诊疗规范中外科部分内容的重要看法。究竟新版诊疗规范在外科领域有哪些重要变化?2015年WHO也将发布新的肺腺癌分型指南,让我们一起来看看乔教授的分析。

 

AME:您作为外科医生,对2015版原发性肺癌诊疗规范外科部分最新的改动有什么看法?

乔教授:这个新的规范发布以后,要求各级医院在治疗肺癌患者的时候要严格遵循该规范来进行临床工作。其中关于外科领域主要有三大内容需要重点关注。

第一,它再一次强调了微创手术在肺癌治疗中的作用。从2006年开始,胸腔镜手术治疗肺癌的作用逐渐被人们所认识;自2010年后,在各种指南、共识中都提到了允许使用胸腔镜做早期肺癌手术。经过了几年的发展,现在终于有大量的临床研究和数据证明了胸腔镜手术是不劣于甚至优于开胸手术的。所以,这次新的规范,特别指出胸腔镜手术在外科中的重要性,并允许手术切除的顺序可不拘泥于传统观念的肺静脉、肺动脉和支气管顺序,可根据术中病灶的具体情况进行选择。同时,鉴于近年来胸腔镜手术的日渐成熟和在复杂手术中的广泛应用,新规范并未要求胸腔镜手术只能用于早期肺癌手术。

第二,我记得杨跃教授在微创外科治疗新进展研讨会中提到,现在我们外科医生都在追求微创,每个外科医生都在努力提高自己的外科技能,但需要重视的是,当我们外科医生都非常关注微创肺癌手术的时候,也应该关注身边发生了什么。其实这块内容就是2015年的规范里面非常重要的一点。现在国际上的数据表明立体定向放疗(SBRT)在早期肺癌的治疗中取得了很好的效果。有的研究甚至认为,SBRT疗效与外科治疗效果相当。这一版规范是由多个学科的专家来共同制定的,包括胸外科、放疗科和肿瘤内科医生,一些放疗医生要求写明立体定向放疗在肺癌的治疗中具有根治性的作用,但是由于目前的证据都是低级别,依然不足以改变新的规范。在这个新的规范里面仍然强调外科是治疗早期肺癌最重要的手段,但是对于不能接受手术的病人,比如说肺功能差、伴发疾病多这类病人,SBRT是一个非常好的替代。那也就是这个规范告诉了我们,对于早期肺癌病人,我们还是首选做手术;对于不接受手术或是身体状况不允许手术的病人,最好的办法就是做立体定向放疗。当然,现在国际上还缺乏大型的、前瞻性的、多中心的手术和SBRT的对比研究。现在有人在发起这类研究,但是做这类研究是相当困难的,甚至有人说是不可能的。因为如果一个病人身体条件允许接受手术的话,在知情同意的情况下,病人一般不会加入到SBRT放疗组。所以这类研究虽然很有前景,但短期内很难看到结果。也有学术组织曾经发起过一项调查,调查了肺癌领域里一百多位专家,包括胸外科医生、肿瘤科医生,还有放疗医生。调查问题是:如果你的亲人得了早期肺癌,你会让他首选手术还是SBRT?结果是百分之六七十的专家都首选手术。这也说明了,无论是从数据还是从专家经验,目前外科手术的地位是不容动摇的。这个规范提示胸外科医生不要只专注在手术上,也应该关心放疗和化疗等相关学科的最新进展。

第三个很重要的外科问题是,外科医生不能只关注手术中肺切除的问题,还应重视其它很多手术相关问题,例如淋巴结清扫的问题、手术范围大小的问题,等等。如何进行规范的淋巴结清扫是所有外科医生所必须重视和强调的。淋巴结清扫除了手术切除的彻底性外,另一个非常重要的意义就是准确的分期,如果切不到位的话,这个病人分期不准,对他的整个治疗策略都是有影响的,那么病人的治疗效果就跟外科手术有关系了。还有一个问题就是,是不是所有的病人都要做淋巴结清扫?比如说,对于一些非常早期的或癌前病变的原位腺癌病人,淋巴结转移的几率非常小。对于这些病人,如果做一个大创面的纵膈淋巴结清扫势必会对他的损伤和并发症都有影响。所以现在也提出了很多像选择性的淋巴结清扫、叶特异性淋巴结清扫、淋巴结采样等多种概念。具体该怎么做,还需要进一步的临床研究去回答这些问题。这次规范还强调了一个亚肺叶切除的问题。这几年,亚肺叶切除也是外科医生非常关注的问题。对于一些非常早期的肺癌,大量的资料显示亚肺叶切除可以取得与肺叶切除一样的效果。实际上,到目前为止还没有高级别的前瞻性证据证实,所以它的作用还需要进一步确认。这次的规范也要求,做亚肺叶切除前必须要做术中淋巴结的病理确认。如果各级淋巴结存在转移,做亚肺叶切除是不规范的。规范还特别强调,亚肺叶切除只适用于无法耐受肺叶切除和早期肺癌通过观察进展非常缓慢的病人。

 

AME:作为Journal of Thoracic Disease(JTD)杂志编委,您组织了一期肺腺癌新分型专刊(New Lung Adenocarcinoma Classification)并在2014年10月出版了,希望通过新分型的普及,推动我国肺癌个体化治疗的规范性和科学性。2015年WHO也将会发布新一轮的肺癌分型指南,在您预测:2015年的肺癌新分型将会有哪些重要的变化?将会对外科产生怎样的影响?

乔教授:2015年新的肺癌分型将会由最权威的WHO官方发布。我们知道2011年初,三大学术组织国际肺癌研究学会(IASLC)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸科协会(ATS)联合发布了一个肺腺癌的新分型,2015年WHO即将发布的肺癌病理分型基本上就是在上一次的三大国际组织联合颁布的分型的基础上进行一个权威认证和补充。因为这几年的确认研究认为2011年的腺癌分型是比较合理的,所以2015年通过最权威的WHO来发布这个新的分型。这个新的分型最主要的变化集中在两大方面。最主要的一方面就是腺癌,因为腺癌目前是世界上发病率最高的肺癌类型,而且近十几年对腺癌的研究无论是手术、药物、还是基础研究,都取得了非常重要的进展,所以对于腺癌,这次做的变化还是比较大。具体的内容在这期专刊已经介绍了,读者可以通过这本专刊了解它的来龙去脉。新分型对临床有非常重要的影响,无论是对标本的基因检测、影像学判断,还是对内科治疗、外科治疗都有非常重要影响。新的分型去掉了细支气管肺泡癌(BAC)这个概念,以后没有BAC这个概念。但是它把腺癌分为了原位肺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)和微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA),和其他类型的腺癌。新的分型最重要的临床意义就是指导临床医生进行个体化治疗。对外科医生的影响,比如我刚才说的亚肺叶切除,现在很多数据已经证明:采取肺段切除或者大的楔形切除,对于一个影像学上表现为GGO,病理学上表现为原位腺癌或者微浸润腺癌的病人,完全可以取得和肺叶切除一样的效果,这样就极大的保护了病人的肺功能,颠覆了我们外科半个世纪以来肺叶切除作为肺癌根治标准的观念。这是新的分型对外科的影响,当然还有对内科、对靶向生物治疗等方方面面都有影响。

2015年WHO肺癌病理分型另一个重要方面是关于神经内分泌肺癌。神经内分泌肺癌是一个大的概念,就是肺的肿瘤里面表现有神经内分泌的结构或者是它的功能学上的一些结构基础。它并不是单一的一种癌,而是由几种癌构成,主要有小细胞肺癌、神经内分泌大细胞肺癌、不典型类癌、典型类癌,还有癌前病变。这组癌有共同的病理学和结构学基础,有一些表现都是相近的,比如说神经内分泌大细胞肺癌的临床行为与预后和小细胞肺癌是相似的,甚至有人认为它的临床决策也应该是一样的。还有其他的一些,比如说腺癌也有表现神经内分泌的功能。这类癌逐渐引起肺癌学界的重视,当然它的研究证据还很不足,以后将是肺癌研究的一个很重要的领域。我正在组织专家编写这本书,2015年计划公开出版。

 

AME:您开创了“廉价胸腔镜手术”理念,可使手汗症、漏斗胸、肺大庖气胸,以及早期肺癌的肺叶切除等微创手术在不需高值器械操作下完成,极大节省了患者的医疗费用。可否简单介绍一下?

乔教授:这个概念其实非常重要,很多年轻的外科医生可能体会不到其中的酸甜苦辣。我们医院做肺癌的微创手术探索有近二十年的历史。2005年开始做全胸腔镜的肺癌手术,但是当时有很多质疑。比如说我所在的医院,当时医院的管理者是不允许我们使用任何耗材的。我们现在做手术用的一些切割缝合器等高值耗材,当时在我们医院是不允许使用的。没有这些微创手术器械的帮助,但还想完成这样的手术,这是一个难题。当时的环境和学科发展的需求又必须发展微创,所以当时我们科就逐步摸索出了所谓的“廉价胸腔镜手术”,实际就是“手工胸腔镜手术”,术中不使用任何耗材。2005年我们完成了我院第一例全腔镜下的手工肺叶切除手术,当时做一个全胸腔肺癌手术所有的费用只需两万元左右。但是操作的难度是非常大的,手术时间也比使用高值耗材的手术平均要长一个小时,因为我们每个重要血管、气管的处理都是采用结扎和缝扎的这种方法来处理。2008年以后,随着医保等各项政策的进步,我们开始使用一些方便的手术器械进行手术,手术既安全又快,平均做一例肺癌手术一个多小时就可以完成。所以,目前我们根据病人的具体情况决定手术,如果病人的经济条件不允许,我们还是做这种“廉价胸腔镜手术”。非常值得一提的是,我们走了一条这样探索的路子,一路走来虽然艰辛,但回过头来看是有益的。现在单孔胸腔镜是胸外科的热点,正是因为我们经过前期摸索,所以从传统的三孔和两孔胸腔镜肺癌切除转到单孔就非常容易,我们根本就不需要重新学习,马上就适应了。我们知道发展单孔胸腔镜手术非常重要的一个障碍就是,因为只有一个洞,各种器械进去不方便,器械之间会干扰。但因为我们之前摸索过这个手工的胸腔镜肺癌切除手术,所以我们做单孔胸腔镜手术的时候就能适应这种干扰,我们的医生包括我们的主治医生,都可以做单孔胸腔镜肺叶切除手术,而且基本上不用多少培训。为什么我把胸腔镜肺手术的发展叫做一种“回归”,因为经过将近十年的摸索,可能又回到我们一开始的理念。

 

AME:谈到广东省医疗行业协会胸外科管理分会成立的宗旨,其中包括规范行业标准,协调行业发展的平衡。在协调行业发展平衡方面,您介绍了贵医院帮扶基层医院的经验,帮助它们建立胸外科。可否与大家分享一下你们在扶持工作方面的经验呢?

乔教授:因为我是部队医院的医生,我们有一个很重要的工作领域就是要帮扶一些基层的“军民共建医院”,所以这几年我下基层医院比较多一些。胸外科专业在广东这个发达地区的基层医院发展都不太理想,主要的原因:一是医院不重视,二是技术水平还不平衡。所以我们成立这个胸外科分会的主要目标就是协调和促进全省胸外科这个行业的平衡发展,要求所有的县级以上的医院都能开展基本的胸外科手术。实际上,发展不平衡的一个很重要的问题是缺技术、缺人才。如何在短期内把这些人才培养起来,这是一个非常重要的问题。每个医院虽然都会派医生到大医院去进修和学习胸外科知识和技能,但实际上这些医生回去后也很难开展业务,因为胸外科这个专业相对比较复杂,胸部的结构和解剖是全身最复杂的部位之一,手术风险很高。针对这种情况,我们近几年做了几个县级和市级医院的帮扶工作,我们从技术和管理两方面着手,全面扶持基层医院胸外科的建设和发展。技术帮扶主要是让他们来进修学习,然后我们派专家驻扎到基层医院,亲自带着他们做,而且对他们的培训是团队的培训,不只是培训某个医生。团队培训包括医生、护理,整个术前、术后、围术期的监护,一整套团队来培训。我们成功帮扶的五家医院现在胸外科发展都已日趋成熟,都能独立开展常见的胸外科手术,他们的胸外科年手术量都在100例以上,达到了全国同类医院的先进水平。实际上,有这样需求的基层医院很多,所以我们医疗行业协会胸外科分会成立以后,平台就大了,就可以更好地服务基层。帮助基层医院发展胸外科最大的受益者是老百姓,他们不用跑到广州来看病,而二级医院比三级医院的收费低,大概花一半的钱就可以在当地就解决看病问题了。

 

AME:作为 ESTS 2015年病例辩论赛亚洲队精英辩手选拔赛导师团成员之一,您觉得这些比赛对国内外科医生会有什么影响?

乔教授:选择特定的病例,让选手发表自己的观点,然后互相之间辩论。我觉得这类活动对年轻医生的成长是非常有帮助的。我其实是非常重视这个环节的,在知道这个消息后,我也鼓励我们的年轻医生去积极参与。这个活动另一方面验证了我经常跟年轻医生说的一句话:外科医生的头(head)比手(hand)更重要,即外科医生的思维和判断比手术技术更重要,所以我觉得这个辩论赛非常好,它是一个脑力思维的角逐。我想对于99%的外科医生来说,只要他们有机会去锻炼,做手术的“手技”(手上的功夫)都不会有明显的差异,但是每个人的思维都是不一样的,所以像这种辩论赛就是思想的交锋、思维的碰撞,通过这种活动,能锻炼我们外科医生的思维和判断能力。如果一个外科医生每天都呆在手术室,只重视手术技巧不重视临床思维的话,他不可能成为一名出色甚至卓越的外科医生。所以这种活动我觉得非常好。另外,这类辩论赛,一来可以提高年轻医生的素质;二来,可以给年轻医生一个很好的平台,培养他们的国际视野,通过这类活动我们的年轻医生会成长的更快更好。

 

AME:由您主编的专著《细支气管肺泡癌》是国内外第一本以一种肺癌亚型为研究对象的专著,从流行病学、影像学、诊断和治疗等多角度对其全面、系统地进行介绍,可作为呼吸科、肿瘤科、胸外科医师参考用书。如此专业的书籍,编写过程中是否遇到哪些困难?

乔教授:我在2009年写完这本书的时候,写了一篇感想放在我的丁香园博客上。那篇文章很真实地反映了我当时的状态。当时感觉到整个医学界专业书籍的出版特别多,应该说是海量的,但是百分之八十以上的书都十分雷同,因为主流的观点就是那样,写来写去都是大同小异。我坚持写自己原创性的书,别人没写过的书。比如《细支气管肺泡癌》这本书,当时国内外都没人写过,要写这本书非常困难,只能靠自己。我当时检索了1400多篇文献,进行系统的归纳整理,然后按病因、流行病学、影像学、内科治疗、外科治疗、放射治疗等等全部归类,阅读完所有的文献以后进行总结,最终成书花了一年半的时间,非常不容易。在当时的那篇出版后记中,我用了“孕育”一词形容创作的过程,回想起来是一种苦中作乐的过程。

 

采访手记

其实与乔教授见面,已不是一次两次,每次见面他脸上总带着亲切的微笑。说起话来,语气平和,不紧不慢,而他平凡的话中却总道着些深刻之理。平时除了繁忙的临床科研工作,乔教授还主持参与了帮扶基层医院、编书、出专刊等工作,一方面兢兢业业,治病救人,另一方面又默默地把先进的知识和技术传播到需要的地方。

“……俗话说“母不嫌子笨”,看着这本外表朴实而“身形”略显孱弱的书册,就像凝望着襁褓中稚嫩的婴儿,爱惜之情悠然而生……孕育的过程是艰辛的,非常感谢著名的肺癌病理学家和国际肺癌病理分型委员会的主席WDTravis教授,正是因为与他在2005年巴塞罗那的那次交谈,使我意识到一种尴尬,即虽然我们拥有世界上最多的肺癌病例,但关于细支气管肺泡癌研究的杰出成果却大多来自我们的近邻——日本,这是促使我产生撰写《细支气管肺泡癌》这本书以抛砖引玉、引起国内广大同仁重视的肇始。”

——摘自乔贵宾教授的《感受“孕育之美”》--《细支气管肺泡癌》出版有感(代后记)

作者| 何朝秀,Science Editor, AME Publishing Company

推荐阅读:

Journal of Thoracic Disease(Vol 6, Suppl 5):

New Lung Adenocarcinoma Classification

全文链接:

http://www.jthoracdis.com/issue/view/113

Guest Editor:

Guibin Qiao (乔贵宾教授)

本文由AME科研时间(微信公众号:amegroups)首发,转载请注明出处,点击链接可查看《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》全文及专家解读。http://kysj.amegroups.com/articles/1960

DOI:10.3978/kysj.2014.1.539

comments powered by Disqus

附件