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AME国际病例018 | 一例罕见的梅克尔细胞癌转移导致消化道出血

Published at: 2015年第1卷第S1期

徐海栋
关键词:

 

Author| Malav P. Parikh 1 , Salih Samo 1 , Venu Ganipisetti 1 , Sathish Krishnan 1 , Maulik Dhandha 1 , Margaret Yungbluth 2 , Walter R. Glaws 1

1 Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Presence Saint Francis Hospital, University of Illinois at Chicago, Evanston, IL-60202, USA

2 Department of Pathology, Presence Saint Francis Hospital, University of Illinois at Chicago, Evanston, IL-60202, USA

摘要

默克尔细胞癌是高度侵袭性神经内分泌肿瘤起源的皮肤肿瘤。它通常出现在老年白人男性阳光暴露的部位。默克尔细胞癌的诊断主要依靠免疫组化的方法去确诊,具有高度恶性的侵袭性,可以早期在局部及远处发生转移。但是该种肿瘤发生在胃部非常少见,我们报道的病例是以上消化道出血为主要表现。

1 前言

默克尔细胞癌(MCC)是一种罕见的和高度恶性皮肤肿瘤,起源于神经内分泌细胞,经常影响老年白人男性。目前认为紫外线(UV)辐射和免疫抑制是高危因素。近来,多瘤细胞株被认为是发病机制(1),组织学上MCC可以表现为各种蓝色的小圆细胞;因此, 免疫组织化学在确定诊断中发挥重要作用。MCC有高度侵袭性生物行为特点是快速增长,早期远处转移和预后不良。最常见的远处转移包括远处淋巴结、皮肤、肺、中枢神经系统和骨骼(2)。MCC在胃部的转移文献报道较少。一般来说,它非常罕见转移到肠胃,小肠较胃更为多见(3)。本文报道一例转移到胃部,表现为上消化道出血的病例。并且我们通过文献回顾来诊断和处理该肿瘤。

2 病例资料

一个60岁的拉美裔男性就诊于急诊主诉乏力、虚弱和伴有褐红色大便五天。4个月前因为右侧腹股沟肿块就诊于我们医院。通过活检和病理免疫组化检查确诊为MCC (图1A-D)。在化疗(顺铂和依托泊苷)和放疗前予以正电子断层扫描提示为弥漫性的骨浸润。

在上次诊疗过程中,病人否认了恶心、呕吐和腹痛等症状,并且否认了有任何消化性溃疡的病史。他在发生了非-ST段心肌梗塞后予以支架植入,近期服用阿司匹林和氯吡格雷。体检中发现他血压正常,但是心率过快为130/分。腹部检查没有发现明显的肌紧张,直肠指诊发现有褐红色大便,余均未见明显异常。化疗后实验室研究显示,全血细胞减少症:血红蛋白为5.0 g/dL,血小板19 k/mm3,白细胞计数1.4 K/mm3。出凝血检查基本正常。对患者予以补液、质子泵抑制剂和输红悬及血小板治疗。结肠镜检查除外憩室病未发现明显异常。食道、胃、十二指肠镜检查(EGD) 活检显示胃折叠区和胃的主体(图2A,B),但是没有看到明显出血处。病人保守治疗有效,反应良好。胃肠道出血被认为是由于血小板低和使用阿司匹林、氯吡格雷结果。认为是由于3个疗程的化疗的副作用,活检结果是一致(图3A,B)。

患者由于同样症状一个月后复诊,重新进行食道、胃、十二指肠镜检查(EGD)。此次显示在胃小弯区域有一个直径3 cm大小的溃疡(图4)和在胃底部附着血凝块的4厘米溃烂病变区域(图4B)。活动性出血予以局部肾上腺素注射处理,患者由于一般情况不佳后续的化疗和放疗不能进行。

3 病例讨论

MCC是一种罕见的和高度侵略性的皮肤癌症,多影响老年白人男性(1)。1972年第一次描述它为骨小梁癌 (4)。随后,在此类细胞中发现具有大量神经内分泌颗粒,认为起源于神经内分泌组织(5)。

根据3870例MCC大样本调查,男性比女性好发(61.5%比38.5%)。此外,大多数情况下白人60-85岁(94.9%)占主要, 黑人很少(6)受影响。阳光下直射是更重要的诱发MCC高危因素。在免疫抑制的个体更普遍,如人类免疫缺陷病毒(HIV)、感染、器官移植或淋巴组织恶性肿瘤(1)。据最近的研究, 多瘤病毒也在MCC的发病机制中起作用(7,8)。

MCC通常表现为无痛、坚硬、淡红色或皮肤结节,多出现在长期太阳暴露身体的区域(1)。MCC发病率最高皮肤部位是脸(26.9%),其次是上肢和肩的皮肤(22.0%)和下肢和臀部的皮肤(14.9%)。MCC还可以涉及到无阳光照射区。唾液腺,鼻腔、嘴唇、淋巴结、外阴、阴道和食道是最常见的皮肤外累及区(6)。Heath等基于195名患者的研究中提出了 “AEIOU”,来形容最常见的临床特征 (A ==无症状,E =迅速扩张,I=免疫抑制,O =50岁以上和U =紫外线暴露区皮肤)(9)。

然而,MCC没有任何典型的早期诊断特性。如果苏木精和伊红染色(HE)染色发现异常,需进一步通过免疫组化确认。显微镜下,肿瘤细胞表现为一个小圆蓝色细胞,其中包括转移性肿瘤细胞。主要鉴别诊断是小细胞肺癌(SCLC)、小B细胞淋巴瘤和未分化小细胞黑色素瘤。Cytokeratin-20(CK-20)是高度敏感的MCC的标志,89-100%表达阳性,特点是肿瘤细胞中的细胞核周围的点状染色形式。通过CK-20, MCC被低分子量细胞角蛋白 (CAM-5),特定神经元烯醇酶(NSE)和突触素着色。转录因子- 1(TTF-1)在MCC表达阴性,有助于区分MCC和小细胞肺癌(1,10-12)。MCC不为s-100染色或白细胞共同抗原(LCA)的标记,区分于分别为黑色素瘤和淋巴瘤(13,14)。

MCC是一个高侵袭性的肿瘤,可以迅速在数周到几个月内造成皮肤损伤。它的特点是早期局部及远处转移和频繁的复发。局部复发的发生率是25-30%,局部转移率为52-59%和远处转移性率为34-36%(15-17日)。最常见的远处转移是远处淋巴结(27-60%)、远处皮肤(9-30%)、肺(10-23%),中央神经系统(18.4%)和骨(15.2%)(2)。很少有文献报道转移到胃。在Syal 等近期报道的案例研究中发现有78%的病人出现上消化道出血的患者提供和67%病人诊断后的4个月内死于胃转移(18)。

从国家综合癌症网络(NCCN)提供针对MCC一个详细的诊断和治疗指南(19)是:对于MCC早期主要表现为明显症状,前哨淋巴结节活检(SLNB)是最敏感的方法诊断淋巴结的转移。怀疑远处转移时优先进行正电子断层扫描(pet)扫描(19-21)。

手术是治疗的主要方式,对于临床表现没有淋巴结转移的N0期患者需要进行淋巴结的穿刺活检。淋巴结活检阳性但没有远处转移的患者,需要进行局部淋巴结清扫术(19,22)。

放疗和化疗是治疗早期转移患者的重要方式。多学科联合治疗处理远处转移。肿瘤性状和肿瘤大小是最重要的预后因素(19)。MCC的死亡率超过恶性黑色素瘤,整体的五年存活率是30%到64%之间(15-17,23)。

总之,MCC是高度恶性、预后不佳的肿瘤。它缺乏任何典型的临床特征作为主要诊断,免疫组织化学诊断起着重要的作用。MCC胃转移是极其罕见的,预后很差。考虑肿瘤罕见和缺乏前瞻性临床试验,目前没有统一的共识和治疗方法。手术是主要的治疗肿瘤局部病灶方式,,而化疗和放疗也是不可或缺的。建议进行跨学科的联合诊疗和管理此类恶性肿瘤。

 

相关图文资料:

 

图1 从腹股沟淋巴结活检组织病理学图像。(A,B)苏木精和伊红染色切片(H-E染色)腹股沟淋巴结显示小圆肿瘤细胞巢取代了正常组织;(C)CK-20活跃的肿瘤细胞显示细胞核周围的特征突触素染色阳性;(D)肿瘤细胞染色阳性。这些研究结果符合默克尔细胞癌。

图2 (EGD)图像,(早期)。(A)转移后的胃出现褶皱(蓝色箭头);(B)脆性胃粘膜,少量出血。

图3 胃活组织检查。(A)HE 染色显示非典型细胞胃粘膜固有层;(B) 胃黏膜中CK-20阳性的肿瘤细胞

图4 内窥镜图像(重复EGD,一个月后)。(A)胃小弯处浸润溃疡组织 (黄色箭头);(B)大量附着的血凝块(蓝色箭头)和大片胃底部浸润溃疡(黄色箭头)。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

 

 

编译

徐海栋,第二军医大学骨科博士,南京军区南京总医院骨科主治医师,研究方向:脊柱外科、微创手术、脊柱导航及有限元分析、脊柱原发及转移性肿瘤的综合治疗。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.535

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