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AME国际病例016 | 从原发肺腺癌孤立胃转移癌:胸外转移的罕见位点

Published at: 2015年第1卷第S1期

戴文鑫
关键词:

amatis Katsenos 1 , Stavros Archondakis 2

1 Department of Pneumonology, General Army Hospital of Athens, Athens, Greece

2 Department of Cytopathology, General Army Hospital of Athens, Athens, Greece

 

1前言

肺癌胸外转移最常见的部位是锁骨上淋巴结、腹部淋巴结、肝,肾上腺,脑,骨和皮肤(1)。胃肠道转移是肺癌的罕见部位,文献报导发生率为0.5%~10%,而胃转移的发生率是0.2%~0.5%,因此为罕见的发生部位(2,3)。胃肠转移大多无症状,但是当局部粘膜受累时可引起的症状,应和本例报告一样,和肺癌所产生的症状相鉴别。本文报导了一例原发性肺癌胃转移癌患者胃肠道出血的病例,并简要回顾临床病理特征和进展期肺癌胃肠道转移的管理。

 

2病例报道

一名61岁重度吸烟(50包/年)的男性,因持续的非刺激性咳嗽2月余入住在笔者所在科室。他无显著的既往病史。入院后,胸部X线显示双肺多发结节影伴肺门淋巴结肿大(图1)。胸部CT平扫及增强扫描发现左肺上叶肺段见一个大约2.7cm、边界不规则团块影,双肺多发大小不一肺结节,纵隔淋巴结肿大,行纤维支气管镜检查发现左肺上段支气管管腔粘膜增厚经支气管粘膜深部活检证实为腺癌,癌细胞细胞角蛋白(CK7)和甲状腺转录因子-1(TTF-1)表达强阳性。

进一步行腹部CT扫描发现左肝叶继发转移。脑CT无阳性发现。因此,肿瘤临床分期为IV期(T4N3M1b)。

整个住院期间,病人出现双侧肿胀和压痛,两次黑便,虽然全血细胞计数在入院第一天是正常的,仍考虑与红细胞压积(Ht:28%)减少相关,。双下肢三维超声发现深静脉血栓。胃十二指肠镜发现胃后壁和大弯侧溃疡病变,溃疡表面有血块(图2)。病理活检证实为腺癌(图2A)。为了甄别胃部肿瘤是原发肿瘤或肺癌继发转移,我们进行了免疫组织化学检查,结果显示TTF-1和CK/ 7和负染色CK /20(图3)阳性表达。证实胃部病变为肺腺癌的继发转移。

分别给予患者输血和静脉奥美拉唑治疗,血液学参数恢复和出血停止。红细胞压积恢复后,针对DVT给予磺达肝癸皮下注射并联合包括卡铂,紫杉醇和贝伐单抗的化疗。化疗三个疗程(孤立胃癌转移的诊断后三个月)不久,通过对比增强脑CT和骨显像发现脑多发继发转移和骨多发转移。该患者的全身状况也相应下降。化疗方案随后被终止,行姑息性放疗。由于他全身状况差,除给予营养支持治疗外没有其它的额外治疗措施可以实施。最终他于诊断肺癌大约十个月后死亡。

3病例讨论

胃是肺癌继发转移的罕见部位。根据最近的一项大规模研究(2),乳腺、食道和恶性黑色素瘤是常见的原发转移。胃肠道为肺癌继发转移的非常见部位,文献报道肺癌胃肠道转移发生率为0.5%~10%,而且它已被尸检证实(3)。但是,预测肺癌胃转移的百分率为0.2%~0.5%(4)。孤立胃转移被极少数人认为是与诊断肺癌时已同时存在或因原发肺癌外科手术后转移所致(5-7)因此,胃癌继发转移是整个转移事件中是不常见的。肺癌累积胃肠道普遍被认为是疾病的进展期或终末期(8)。

然而,由不同类型的肺癌导致胃和(或)十二指肠转移引起症状的少见病例已有报道(5,6,7,9-13)。症状和体征仅当转移性病变累积粘膜时出现,而病变在粘膜下层时则不会。其主要临床表现有腹痛,厌食,恶心,呕吐,贫血,呕血和黑便。此外,肺癌胃继发转移病例中已有胃穿孔、幽门梗阻等严重并发症的报道。肠(小肠和大肠)转移可引起肠出血、急腹症(肠穿孔,肠梗阻和肠套叠)(14)。

Lee等人最近研究发现,肺癌诊断胃肠道转移中位生存期为三个月,从诊断胃肠转移到死亡的平均时间为2.8个月,此研究结果与以往报道相似(15,16)。此外,继发胃转移在原发肺癌I-III与可能预示着预后差的IV期比较总体生存期各组间没有统计学差异。每个组织类型的肺癌均可引起胃肠转移,尤以腺癌和鳞状细胞癌多见。

通常使用腹部超声和CT可以发现胃癌转移,但是,正电子发射断层扫描PET/CT扫描是筛查无论是有症状或无症状的胃肠道继发转移最常见和有效的手段(17,18)。根据最近的一项研究(7,19)的结果,联合应用内镜超声(EUS)和PET/CT可能是在胃癌术前检查的更为理想的手段。内窥镜是用于那些有胃肠道症状患者病变识别的必要工具。已描述的几种形态有孤立或多发的粘膜结节,溃疡和浸润挛缩形似“皮革胃”(9,15)。

然而,內镜检查对甄别原发胃癌与继发肺转移癌是非特异性的。因此,通过共同的标志物(结肠,乳腺,前列腺,胰腺,胃,肾,膀胱,卵巢,子宫),免疫组化提供了一个区分转移肿瘤是否来源于肺癌的有价值的可靠的方法(20)。几种不同的角蛋白已被用于区别原发性肺肿瘤,但最常用的是CK7和CK20。已经证实,原发性肺腺癌-免疫表型通常为CK7+/ CK20-,而胃肠癌免疫表型为CK7-/ CK20+(8)。严格地说,CK7+/ CK20-免疫表型见于90%~100%原发性肺癌的。但是,在45%的胃肠癌(如原发性直肠或小肠腺癌)可见此表型(16)。因此,为了排除这种可能性,使用TTF-1联合CK7和CK20区分胃肠道转移癌是否来自肺癌更为合理。TTF-1对肺腺癌高度特异,肺腺癌100%阳性表达(8,20)。在本病例中,无论是肺和胃病灶CK7和TTF-1均呈阳性,CK20为阴性,所以提示肺为腺癌的原发部位。

治疗方法应首先包括保守治疗(例如,补液,输血,制酸)和内窥镜检查为基础的干预止血(如电凝,激光,肾上腺注射液)。对于有症状的胃十二指肠转移者,由于100%的围手术期死亡和不良预后,手术治疗在肺癌胃转移并不推荐(15)。相反,当孤立的转移灶或有严重的出血,幽门梗阻,或穿孔经保守治疗或内镜介入失败者,外科治疗应该被推荐(21)。在本例,诊断胃侵犯后给予保守治疗。因药物治疗症状有效控制,且患者全身状况差,又伴有它处转移,外科治疗可能是有争议或徒劳的,因此未给予外科治疗。病人的全身状况不好用这样其他同步转移渲染手术的管理问题和徒劳的。

综上所述,从肺癌胃肠道转移是疾病的晚期状态,应该与肺癌所致的急腹症及胃肠道出血相鉴别。免疫组化在不能区分胃癌是原发还是继发肺转移时的非常有用的工具,由于手术对肺癌胃肠转移的不良后果,通常不予推荐。然而,对于危及生命的胃肠道事件(如出血、梗阻、穿孔),通常手术是必要的,可有效的缓解以及延长个孤立的胃肠转移患者的生存。

相关图文资料:

图1 胸部X线片,显示双肺多发结节伴纵膈淋巴结肿大。

图2(A,B)胃十二指肠镜检查发现胃后壁和大弯侧溃疡病变,溃疡表面有血块(黑色箭头)。

图3 A.苏木精和曙红(×400)对胃病变标本染色显示胃粘膜腺癌细胞浸润;B.在胃癌病变甲状腺转录因子1表达阳性(×400)E14 Katsenos和Archondakis。

 

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

 

 

编译

戴文鑫,海南省人民医院省医疗保健中心四区,副主任医师,研究方向:呼吸、肿瘤。

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本文由 AME科研时间 发布,媒体转载请注明出处,让我们一起爱临床,爱科研,也爱听故事。

DOI:10.3978/kysj.2014.1.519

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