专家寄语

中山大学肿瘤医院/陈功教授

Published at: 2014年第1卷第24期

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中山大学肿瘤医院结直肠科陈功教授寄语:

直肠癌放化疗后肿瘤消失,还用手术吗?

对于直肠癌术前放化疗后肿瘤完全消失的情况到底还要不要手术,现在还有些争议,但目前主流的观点是需要手术的。

第一,单纯放化疗完全治愈的直肠癌毕竟少见。

第二,没有手术切除下来接受详细病理化验,如何精确判断肿瘤是完全消失?术前的检查,及时肠镜活检,也是局部取材,不能代表全局,有的肿瘤细胞在肠壁肌层里,活检根本拿不到。

第三,采用术前放化疗的患者,往往是肿瘤比较严重,至少是认为局部晚期的,很有可能已经伴有直肠周围甚至肠系膜血管旁淋巴结转移,相当多的淋巴结转移是很小的,现在的检查手段根本无法检测出来,而且盆腔放化疗对淋巴结,尤其是系膜血管旁淋巴结的作用有限。

所以,目前还是应该手术。当然,对一些年纪很大,估计手术耐受性不好的老人,而且保肛愿望极其强烈的,才来考虑非手术的治疗,即观察等待(wait & see),当下这是个很时髦的理念,尤其当面临保肛问题而患者又强烈抗拒造口手术时,渐渐有更多的患者采用这个治疗策略。

显然,要采用非手术治疗,首先要解决上述几个问题,尤其是CCR的问题,目前判断CCR最重要的是如下几个手段:1.肛门指诊:是否还有肿物?溃疡?还是疤痕?或仅有肠壁轻度僵硬。2.肠镜下肉眼观大体肿瘤是否消失退缩。3.高分辨率MRI,这个最重要,对比治疗前后的MRI信号改变。4.CEA正常。由于目前上述这些手段敏感性和特异性都不太好,治疗上还是主张保守些,目前标准还是手术切除,除非患者能做到很密切的随访。毕竟,只有整个标本切下来分析才能完全判断是不是CR。

当然,对于很多检查指标都提示可能是CR的患者,如果一旦手术就很可能无法保肛,那医生在采取手术治疗前要预先与患者充分沟通,告知手术目前仍然是金标准,因为无法准确判断CR,但手术切下来很可能是CR,如果患者不愿接受造口,那就观察,晓之以利弊,充分知情,避免纠纷。

陈功

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