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AME国际病例005|预防性乳房切除术后双乳重建

Published at: 2015年第1卷第S1期

Ajaree Sattaratnamai 1 , Visnu Lohsiriwat 2
1 Faculty of Medicine, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Bangkok, Thailand
2 Division of Head-Neck and Breast Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand

摘要

随着人们逐步对遗传性乳腺癌的认识,近几年对侧预防性全乳切除(contralateral prophylactic mastectomy CPM)率在全世界范围都大大提升。从改良根治术到保留乳头乳晕的全乳切除术及即刻或延期乳房重建的技术改进是乳房切除率增加的一个潜在原因。本次我们报道的一个患者在其非常年轻时即诊断乳腺癌,由于其姐姐和母亲均换有乳腺癌,她决定进行CPM。我们将报道其临床治疗经过和即刻肿瘤治疗及重建术后的结果。


病例介绍

乳腺癌是最为常见的女性恶性肿瘤,在妇女的癌症死亡原因中列第二位。大约有5%到10%的乳腺癌发病与遗传性乳腺癌基因有关,包括BRCA1和BRCA2。携带有BRCA1/2突变的妇女在其一生中具有40%到65%的乳腺癌发病风险。

对于高危的乳腺癌患者在完成初次手术后可建议行BRCA的检测,例如,年轻的乳腺癌、三阴性乳腺癌以及一级亲属中有50岁以下的乳腺癌患者。BRCA基因突变检测已可广泛在临床或研究中进行,很多妇女正在进行基因的检测,一旦发现具有致病性的BRCA突变,她们将被建议接受再一次的乳房手术,包括预防性的全乳切除或双侧的输卵管切除,作为降低复发风险的预防以及治疗。

对于对侧乳腺癌的高危患者而言,CPM是降低复发风险的可选方法。在CPM之后还可进一步选择乳房重建术。然而,她们需要选择即刻的乳房重建,这样保留了三维的乳腺皮肤,可以有更好的外观效果,也更益于患者的心理。对于全乳切除术后需要行放疗的患者则可考虑行延期的乳房重建。假体植入与自体组织重建是外科医生需要和患者讨论的另一个问题。

我们报道这一乳腺癌患者同时接受了即刻乳房重建与延期重建。

病例报道

乳腺癌患者29岁,非常担忧其对侧乳房再发。十年前在其19岁的时候被诊断为乳腺癌。患者接受了左乳癌改良根治术,并接受了辅助化疗和放疗。病理结果为浸润性导管癌,IIb期,T3N0M0,三阴性。在患者25时因患有较大的多发肌壁间子宫肌瘤,接受了经腹的子宫切除术及左侧输卵管卵巢切除术。

患者具有一级亲属乳腺癌家族史。她的妈妈和姐姐分别在30岁和35岁时诊断为乳腺癌。她的祖母也死于乳腺癌,但发病年龄未知。由于其强烈的乳腺癌家族史,她选择行预防性右侧乳房切除。在发病后的十年中她未出现局部复发或远处转移征象。

患者接受了右侧乳房保留乳头乳晕的全乳切除以及即刻同侧带蒂横向腹直肌皮瓣重建术。同时进行了左侧乳房的腹直肌皮瓣延期重建。整个手术历时五小时,手术过程顺利。病理结果显示右乳为良性病变,无恶性证据。术后三个月的末次随访显示没有皮瓣的并发症,患者也对外形满意。

讨论

CPM的比例在全球范围内逐渐增长。对于患者和医生来说选择CPM手术有多种原因,例如对于遗传性乳腺癌风险以及即刻乳房在造有更好的认识。这一患者就很合适进行CPM的手术,因为她有强烈的乳腺癌家族史。她的母亲和姐姐都在年轻时被诊断为乳腺癌。

对于个体而言最能从预防性全乳切除中获益的是BRCA基因突变者,她们往往具有非常强的乳腺癌家族史。这一患者自身还具有乳腺癌病史,其对侧乳房再发乳腺癌的风险也非常高。

由于经济原因该患者并未行BRCA基因突变检测,但她具有强烈的乳腺癌家族史,在诊断后的16年她第二原发乳腺癌的风险高达35%。此外,她自身的乳腺癌病史也使得累计风险在诊断后的20年增加17%。

对于降低对侧乳腺癌风险而言CPM是可选的方案,对侧乳房接受随访的患者将受到挑战,因为她们可能存在乳房密度增加,或者不确定性的弥漫性钙化灶,非重建的患者也存在乳房不对称或不平衡的问题。据报道,对于745例具有家族史的乳腺癌患者中位随访十年的结果显示CPM可以减少94%到96%的乳腺癌。

因此,CPM是患者可选的手术方法。考虑到其进行二次手术的并发症,我们选择进行了保留右侧乳头乳晕的全乳切除加即刻乳房重建术。双侧的TRAM皮瓣同时转移并应用于右侧的即刻乳房重建与左侧的延期重建。这一案例也适合其他的重建方法,例如假体植入,双侧扩大背阔肌皮瓣,背阔肌皮瓣加假体植入,或者双侧的自体游离皮瓣移植(图1,2)。

结论

对遗传性乳腺癌更多的认识以及乳腺癌越来越先进的手术技术改变了现有乳腺癌的治疗。预防性全乳切除的比例增加使得基因突变以及高风险的患者得到了获益。乳房重建也使全乳切除后患者的生活质量得到了改善。这一案例成功治疗了一位年轻的乳腺癌患者,在原发性肿瘤术后十年进行CPM,并且进行同期的双侧乳房重建。乳腺肿瘤的治疗与重建的获益都需要与个体的患者进行讨论,以期获得最大的满意度与生存。

相关图文资料:

图1 手术前

图2 手术两个月后

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译者点评

在安吉丽娜茱莉因携带乳腺癌基因突变而进行预防性双乳切除术加假体重建的新闻报道后,国内外越来越多的妇女开始关注起这一术式。对于很多咨询的患者,我想说的是继续你现在的生活,不要受太大的影响。预防性乳房切除的确可以有效的预防乳腺癌的发生,但并不是将这一风险降到零。笔者就实际碰到过预防性全乳切除术后残留乳腺再发生乳腺癌的真实病例,此外,像茱莉那样保留乳头乳晕的全乳切除术后仍然有乳腺癌的发病风险,发生在乳头乳晕区的癌变临床称为paget’s病。另一方面,BRCA检测在我国并未常规开展,要真正做到临床常规检测还需要时间等待,盲目的进行预防性切除可能会导致临床手术指征的滥用,就像目前抗生素的滥用一样,所有的治疗方法都需要进行规范。

编译| 周力恒,交通大学附属仁济医院乳腺外科,主治医师。2008于复旦大学上海医学院获医学硕士学位,现为交通大学在读博士。主要研究工作为手术为主的乳腺癌综合治疗,包括早期乳腺癌、局部晚期乳腺癌的治疗。并从事乳腺癌干细胞、内分泌治疗、激素水平与家族性乳腺癌等研究。于国内外发表多篇SCI论文及核心、权威期刊论文,并被国际同行广泛引用。有多篇研究摘要被ASCO、San Antonio等国际性会议收录并进行壁报交流,参与撰写《中国临床肿瘤学进展》、《乳腺疾病综合诊断学》等专著。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.416

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