样章试读

单孔腹腔镜完整结肠系膜切除的右半结肠癌根治术

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马君俊
关键词:

1 单孔装置及Trocar的设置
2 手术入路的选择
3 手术技巧
3.1 场景一:处理回结肠血管——系膜开窗
3.2 场景二:处理回结肠血管——打开SMV血管鞘
3.3 场景三:处理回结肠血管——显露血管根部
3.4 场景四:右结肠后间隙拓展
3.5 场景五:解剖外科干
3.6 场景六:解剖Henle’s干
3.7 场景七:处理中结肠血管
3.8 场景八:自胰腺下缘进入小网膜囊
3.9 场景九:横结肠后间隙拓展
3.10 场景十:打开胃结肠韧带
3.11 场景十一:游离结肠肝曲
3.12 场景十二:打开侧腹膜
4 声明

近年来腹腔镜结直肠手术已臻成熟,推广应用已相当广泛。随着技术的不断发展与革新,一些以腹腔镜技术平台为基础的新兴技术,比如机器人手术、经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)、单孔腹腔镜技术等等都在蓬勃发展。

机器人手术系统有其相当的优势,包括手震颤的减少、操作自由度的增加、学习曲线的缩短,以及可实现远程手术等等,但手术价格高昂、手术时间延长是目前仍未能解决的重要缺陷,在我国的发展和推广仍有待时日;而NOTES技术则需要更大的革新才能获得更多的应用。反观单孔腹腔镜技术,其学习曲线亦相对较NOTES更短,且可利用传统腹腔镜器械,并同样可以起到瘢痕隐蔽等美容微创效果;因此,可以说,单孔腹腔镜技术是近期内更为适应我国国情的新兴微创技术。

2009年德国Hohenberger等首次提出了完整结肠系膜切除(completed mesocolic excision,CME)的概念;与全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)所遵循的胚胎学和解剖学原理相似,结肠系膜亦如同信封一样被两层脏层筋膜所覆盖;Hohenberger正是基于这个解剖学基础,提出了全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念。它包括壁层筋膜与脏层筋膜间的锐性分离,同时避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损;此外,结肠血管的起始部必须被完整的暴露并于根部结扎,以达到最大的淋巴结清扫范围,从而提高生存率。

随着CME概念逐渐为人们所熟知,越来越多的腹腔镜结直肠外科医师也已关注于这一热点问题,并在腹腔镜下进行实践。而热爱挑战自我的腹腔镜胃肠外科医师们,现在又将目标瞄准了单孔腹腔镜下的CME手术。那么,CME作为结肠癌根治手术的一种高质量手术方式,是否可行呢?在单孔腹腔镜下进行成功手术的关键技术和操作难点又有哪些呢?

首先让我们来看一看单孔腹腔镜与传统腹腔镜之间的操作差别。与传统腹腔镜相比,单孔腹腔镜由于“单孔”的限制,所有器械均集中在一点进入腹腔,造成手术者缺乏操作角度,经常会遇到器械相互碰撞干扰,对抗牵拉困难,有时术者需双手交叉操作等不便。另外,大多数单孔装置,只提供3~4个操作孔,与传统腹腔镜结直肠手术常用的5孔法相比,缺少1~2个操作孔,亦在一定程度上给牵拉暴露带来困难。

所以,单孔腹腔镜右半结肠癌根治术与传统腹腔镜手术在操作上的区别和难点,更多的体现在如何在操作孔减少的环境下充分利用各种条件,创造出良好的操作角度,并且运用足够的技巧,去更好的完成整个手术的CME过程。

1 单孔装置及Trocar的设置

单孔装置的位置:与传统腹腔镜镜头Trocar的位置相似,在脐孔下方2 cm的正中线上,开放式逐层进腹后,置入单孔装置(SILSTM Port)。

利用SILSTM Port的进气孔,也置入一枚5 mm器械,使这一原本可容纳3个port的器械变成4孔器械;这样,就可以多一个Trocar,多一个助手的辅助器械进行必要时的牵拉。

与传统腹腔镜手术时需要对Trocar位置进行合理布置一样,在单孔腹腔镜手术中,SILSTM Port上这3~4个port分别放入哪些器械,对手术操作的便利性和空间暴露的有效性也有非常重要的作用。我们经过多例单孔腹腔镜下右半结肠癌根治术的体会后,发现这些port如下布置时,可以获得比较良好的操作三角,使手术视野的暴露更加有效,主刀操作的便利性更强,器械间的相互干扰也较少(图1-2)。

图1 单孔装置上4个port的布置

图2 单孔装置内置入相应器械后的牵拉效果

2 手术入路的选择

与传统多孔腹腔镜右半结肠癌根治手术的手术入路一样,单孔腹腔镜右半结肠手术也遵循中间入路的原则,贯彻“中路突破,外围包抄”的战略意图,选择“由下而上,由内向外,上下结合”的战术思路。

3 手术技巧

接下来,我们将传统五孔法腹腔镜与单孔腹腔镜右半结肠癌根治术按手术步骤分解为几个重要的操作场景,就这两种手术做一对比;通过操作上的异同,探讨如何在单孔腹腔镜下亦能尽量达到五孔腹腔镜的右半结肠CME操作成果。

3.1 场景一:处理回结肠血管——系膜开窗

1)传统五孔法腹腔镜
主刀以回结肠血管蒂下缘起始,打开结肠系膜,完成开窗,寻找并进入右结肠后间隙。
助手则使用左手向头侧、腹侧提起结肠中血管蒂中部系膜,以右手向外向下提起回结肠血管蒂,产生足够的张力,完成暴露目的(图3)。

图3 传统五孔法腹腔镜下的系膜开窗

2)单孔腹腔镜
主刀以左手自己牵拉回结肠血管蒂,代替传统5孔手术时助手的功能,而右手自回结肠血管蒂下缘起始,完成系膜开窗和右结肠后间隙的寻找。
助手此时可以稍事休息,因为如能在较少器械完成操作的情况下,就尽可能的少置入器械,避免单孔条件下器械间不必要的干扰(图4)。

图4 单孔腹腔镜下的系膜开窗

3.2 场景二:处理回结肠血管——打开SMV血管鞘

1)传统五孔法腹腔镜
主刀此时利用左手分离钳等器械撑开SMV表面血管鞘,右手可以超声刀剪开血管鞘。
助手则使用左手向头侧、腹侧提起结肠中血管蒂中部系膜,以右手向外向下提起回结肠血管蒂,产生足够的张力,完成暴露目的(图5)。

图5 传统五孔法腹腔镜下打开SMV血管鞘

2)单孔腹腔镜
主刀此时左手提起SMV表面血管鞘,右手以超声刀剪开血管鞘。
助手以右手牵拉回结肠血管蒂(图6)。

图6 单孔腹腔镜下打开SMV血管鞘

3.3 场景三:处理回结肠血管——显露血管根部

1)传统五孔法腹腔镜
主刀以左手提起肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)前方系膜,右手借助分离钳或超声刀显露血管根部。
助手的左手向腹侧头侧提起结肠中血管蒂中部系膜,右手仍提起回结肠血管蒂(图7)。

图7 传统五孔法腹腔镜下显露血管根部

2)单孔腹腔镜
主刀的左手提起SMV前方系膜,部分代替了原本助手应该完成的动作,而右手则在大部分情况下“单兵”作战,依靠分离钳或者超声刀,完成“挑、拨、离、间”等技术动作,显露血管根部。
助手动作相对简单,继续以右手向外侧牵拉回结肠血管蒂,保持合适张力即可(图8)。

图8 单孔腹腔镜下显露血管根部

3.4 场景四:右结肠后间隙拓展

1)传统五孔法腹腔镜
主刀的左手、右手在这一场景中,主要是相互协同配合,通过钝性和锐性相结合的方法,将整个右结肠后间隙向上,向外侧拓展。
助手的左手用无损伤钳探入右结肠后间隙内,并向左上挑起结肠系膜,右手同样进入该间隙内,向右上挑起系膜,为主刀的整个拓展行动提供合适的张力和暴露空间(图9)。

图9 传统五孔法腹腔镜下拓展右结肠后间隙

2)单孔腹腔镜
主刀左手代替五孔法中助手作用,进入右结肠后间隙内向左上挑起结肠系膜。右手独自完成钝锐分离相结合的右结肠后间隙的拓展。
助手右手持无损伤钳进入右结肠后间隙内,向右上挑起系膜(图10)。

图10 单孔腹腔镜下拓展右结肠后间隙

3.5 场景五:解剖外科干

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左手使用分离钳或者无损伤钳,沿SMV表面向上撑开血管鞘,右手则使用超声刀显露并处理血管根部。
助手:此时以左手牵拉结肠中血管蒂中部系膜,右手向右牵拉结肠系膜(图11)。

图11 传统五孔法腹腔镜下解剖外科干

2)单孔腹腔镜
主刀以左手向上提起SMV前方系膜,右手借助分离钳和超声刀显露并处理血管根部。
助手则仍仅需以右手持钳向右牵拉结肠系膜(图12)。

图12 单孔腹腔镜下解剖外科干

3.6 场景六:解剖Henle’s干

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左手使用分离钳撑开、分离SMV表面的系膜,显露共同干的根部;继而使用右手的超声刀,以“顺藤摸瓜”的策略打开SMV、共同干及其属支表面的系膜,逐步显露出共同干及其属支。
助手以左手向左上牵拉横结肠系膜,以右手向右向上牵拉结肠系膜(图13)。

图13 传统五孔法腹腔镜下解剖Henle’s干

2)单孔腹腔镜
主刀左手代替传统五孔法中助手的动作,向上向左牵拉中结肠血管蒂,右手以超声刀结合分离钳撑开、分离、显露共同干其分支。
助手右手仅以向右上牵拉结肠系膜(图14)。

图14 单孔腹腔镜下解剖Henle’s干

3.7 场景七:处理中结肠血管

1)传统五孔法腹腔镜
主刀以左手游离解剖中结肠血管,右手显露并处理血管根部。
助手左手向上向左牵拉中结肠血管蒂,右手向上向右牵拉横结肠系膜(图15)。

图15 传统五孔法腹腔镜下处理结肠中血管

2)单孔腹腔镜
主刀左手代替五孔法中助手的作用,向上向左牵拉中结肠血管蒂,右手独自完成显露和处理血管根部的动作。
助手右手仍然和五孔法一样,向上向右牵拉横结肠系膜(图16)。

图16 单孔腹腔镜下处理结肠中血管

3.8 场景八:自胰腺下缘进入小网

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左右手协同配合,打开小网膜囊,显露胃后壁。
助手左手向上向左牵拉中结肠血管蒂或横结肠系膜,右手向上向右牵拉横结肠系膜(图17)。

图17 传统五孔法腹腔镜下自胰腺下缘进入小网膜囊

2)单孔腹腔镜
主刀左手代替五孔法中助手的作用,向上向左牵拉中结肠血管蒂或横结肠系膜,右手打开小网膜囊,显露胃后壁。
助手右手向上向右牵拉横结肠系膜(图18)。

图18 单孔腹腔镜下自胰腺下缘进入小网膜囊

3.9 场景九:横结肠后间隙拓展

该场景中的操作策略和右结肠后间隙拓展场景中的相似(图19-20)。

图19 传统五孔法腹腔镜下拓展横结肠后间隙

图20 单孔腹腔镜下拓展横结肠后间隙

3.10 场景十:打开胃结肠韧带

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左手向下牵拉大网膜,右手打开胃结肠韧带。
助手左手向上提胃体前壁,右手向上向右牵拉胃窦前壁,如此与主刀左手的牵拉方向一起,将胃结肠韧带牵拉成一个扇形或三角形的张开,既提供了足够的张力,又有清晰可靠的视野
(图21)。

图21 传统五孔法腹腔镜下打开胃结肠韧带

2)单孔腹腔镜
主刀左手与传统五孔法一样,向下牵拉大网膜,右手打开胃结肠韧带。
助手此时仅能依靠右手向上对抗牵拉胃体前壁,亦可为主刀医师打开胃结肠韧带提供充分的张力;但由于未能将整个胃结肠韧带呈扇形张开,因此主刀医师超声刀切开点后方的视野显露不及五孔法手术(图22)。

图22 单孔腹腔镜下打开胃结肠韧带

3.11 场景十一:游离结肠肝曲

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左手向下牵拉结肠系膜,右手打开结肠系膜和胃系膜的融合、打开横结肠系膜,然后即可与之前下方入路所打开的间隙会师。
助手左手向左上牵拉胃窦部系膜,右手向下对抗牵拉结肠肝曲及系膜(图23)。

图23 传统五孔法腹腔镜下游离肝曲

2)单孔腹腔镜
主刀左手向下牵拉结肠肝曲及系膜,右手打开结肠系膜和胃系膜的融合、打开横结肠系膜,也即可与之前下方入路所打开的间隙会师。
助手仅以右手向左上对抗牵拉胃窦部系膜(图24)。

图24 单孔腹腔镜下游离肝曲

3.12 场景十二:打开侧腹膜

1)传统五孔法腹腔镜
主刀左手提拉侧腹膜或挡开可能出现的小肠,右手由下而上打开侧腹膜。
助手左手向左上牵拉升结肠,右手向左上牵拉回盲部或阑尾(图25)。

图25 传统五孔法腹腔镜下打开侧腹膜

2)单孔腹腔镜
主刀左手向左侧、左上牵拉回盲部,右手由下而上打开侧腹膜,完成“外围包抄”,同时也完成了整个腔镜下的右半结肠的游离。
助手:此时可以休息,不给主刀的操作增加干扰(图26)。

图26 单孔腹腔镜下打开侧腹膜

随着手术技术的逐渐成熟,手术器械的优化,以及微创外科医师对“单孔”理念的不断认识,单孔腹腔镜下亦可完成更高质量的结直肠癌根治性手术。如使用“辅助孔”技术,或使用SILS Port等四通道的单孔器械,使得器械置入少、缺乏操作三角等难题得到相对的缓解;从而使手术中牵拉暴露,打开血管鞘,钝性锐性结合分离Toldt’s间隙,完整结肠系膜切除,高位血管根部结扎等关键技术均可得到实施。因此,在经验丰富的微创结直肠外科医师的操作下,单孔腹腔镜手术亦可成功完成结肠癌的CME切除或者D3淋巴结清扫,提示在技术层面上,单孔腹腔镜并不是高质量淋巴清扫的技术障碍。相信今后单孔技术在根治性结直肠癌手术中的应用会有更大的发展空间(图27)。

图27 清扫后的成果

4 声明

作者宣称没有利益冲突。

(马君俊 上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科,上海市微创外科临床医学中心,上海 200025;Emai: marsnew1997@163.com)

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