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性与乳腺癌:年轻患者的重要时光

Published at: 2015年第1卷第S1期

Ana Catarina Pinto 1
1 Boulevard de Waterloo, 121 (7th floor), 1000 Brussels, Belgium
关键词:

关键词: 性 性功能障碍 女性 乳腺癌 化疗 乳腺手术


前言

性是人类经历中重要也是基本的组成部分,癌症中的治疗以及后续治疗则可以导致其功能损害。若干关于性功能的研究表明:作为肿瘤患者生活质量的重要方面,性功能并没有得到健康保健人士适当的呵护。

年轻的肿瘤患者和幸存者患性功能障碍的风险相对一般人群更高,而年轻的乳腺癌(BC)患者尤其如此。理由是:(I)世界上绝经前期的乳腺癌患者越来越多,其已经达到乳腺癌患者总人数的25%;(II)年轻女性对于她们自身性意识认知和形体评估表现得更为脆弱(相对于年纪较大的患者);(III)肿瘤本身及其治疗过程中导致的过早绝经以及不育(包括与它们紧密相关的并发症)通常与性功能障碍并存。(IV)这些女性患者正经历人生中的发展阶段:她们正努力建立稳定的伴侣和亲密的伙伴关系,全身心投入学习或早期职业生涯,取得或者进一步巩固经济上的独立,但此时不得不同时面对乳腺癌的侵袭以及其后续治疗。

本综述范围包括女性性功能的病理生理学,尤其是年轻乳腺癌患者性功能障碍的显著的危险因素,评估工具,处理办法(药物与非药物干预措施)以及全球范围内,提高乳腺癌患者性健康方面采取的策略。

年轻乳腺癌患者的性健康与性功能障碍

性经历是复杂的,它包括体内和体外的因素。关于性欲和性功能有很多解释,WHO的解释是“作为有关性欲的在身体上的,心理上,社会方面的解释...也就是很可能获得愉快,安全而非强迫、犯罪、暴力的性体验。”

1966年Maters和Johnson提出最广为人知的有关性功能的模型,它包括4个方面:(I)兴奋阶段(最初出现):性愉悦感受伴随生理改变(生殖器血管充血,呼吸频率、心跳、血压升高;(II)平稳期:最大兴奋以及肌肉收缩;(III)高潮期:性愉悦的顶峰以及盆腔肌肉和生殖器官节律性收缩;(IV)消退期:肌肉舒张,感到愉悦。Cleary,Hegarty和McCarthy 最近提出一个关于性健康更加详尽的方法,包括自身性意识的范围(性自尊,形象,性的大致模式),性功能(性反应周期)和性关系(性行为与交流)。

依据美国精神病协会 (APA)的观点,从理论上看,性的问题就是性功能障碍,它会反复发生或维持一定时间,且能引起病人明显的痛苦以及人际关系方面的障碍。

APA定义了5种分类:性欲低下(HSDD),女性性兴奋障碍(FSAD),女性性高潮障碍,精神性性交困难和阴道痉挛。这一分类虽然建立在性反应4阶段模型的基础上,但它不能涵盖更多女性性经历中的主观感受。因此,美国泌尿系疾病基础国际委员会组织的专家小组一致提出了综合性的诊断标准(表1)。从诊断上来看,性方面的问题要对女性患者心理或者人际间的功能产生消极的影响(14,17)并需要除外其他的医学环境或者生理性的药物作用。

每一种障碍分类的患病率并不精确,主要是因为一些分类障碍只是最近才被认同,从而缺乏相应的证据。由于大多数研究采用ASA的标准,因此我们建议:当必要时,采用性功能障碍(性欲/兴趣,性唤起,性高潮,阴道挛缩/精神性性交困难)这四个方面进行分类。

所有的的成年女性中,有9-43%有性方面的问题,其中最普遍的是性欲低下(39%;其中10-14%感到痛苦),其次是性唤起困难(26%;其中5%感到痛苦),再次是高潮困难(21%;其中5%感到痛苦)。报导的阴道挛缩和精神性性交困难所占的比例约是16%。

很多关于乳腺癌患者性功能障碍的研究都是小样本研究,同时有抽样偏倚,而且往往是回顾性研究或缺乏随机对照组,但是一些研究提示几乎所有的女性在乳腺癌治疗后,都会有性功能方面的问题存在。乳腺癌患者性功能障碍的患病率正如前文提到的,在普通人群有较高的比例,尤其阴道挛缩和精神性性交困难更为突出(35-38%) 。值得强调的是:大多数研究并未报导肿瘤被诊断之前已大量存在的性方面的问题,所以一些之前已经存在的问题在之后也没有得到肿瘤学上的完整的解释。

肿瘤学的诊断与治疗对乳腺癌女患者性健康的影响

激素环境的改变

肿瘤治疗后引起的突然停经,会导致伴随有血管舒缩症状群,睡眠障碍,以及阴道干燥萎缩等症状,其相对于自然停经,损害更大且症状更明显。化疗、内分泌治疗以及卵巢抑制治疗引起卵巢功能暂时或永久的损坏,这将导致循环中的雌激素和睾丸激素耗尽,而此两种类固醇激素对性功能有重要的影响。缺乏雌激素会导致性欲和性反应的减少,低水平的雌激素会在兴奋来临时损害阴道血管收缩,因而引起阴道干燥萎缩,从而引起性交痛。评价雄激素【睾酮,雄烯二酮,二氢睾酮与脱氢表雄酮(DHEA)】和女性的性功能相关性的研究报道的结果往往相互矛盾。睾酮,作为雌激素形成的前体,本不易造成这两种激素不同的生理效应;然而,睾酮具有扩张血管的作用,而这可能影响阴道健康,也可能增加性欲和性唤起,这在绝经后的人群中尤为显著。

乳腺癌外科手术

把手术类型,乳房外形以及性功能联系在一起得出了前后矛盾的结果。大多数研究中的一个混杂因素(因为年轻的乳腺癌女性患者通常需要多方面治疗)可能是化疗,因为接受化疗的女性在性功能方面普遍比未接受化疗的女性差。不同的“乳房类型”更加使问题复杂化。Langellier and Sullivan在讲述乳腺癌的治疗经验的演讲中提出了4种不同的但是却有紧密关联的乳腺类型:(I)“疾病乳腺”—疾病体的一部分,切除它往往可以得到疾病的缓解; (II)“功能乳腺”—代表妇女的哺育质量, 对于她跟孩子之间的联系十分重要; (III)“性别乳房”—女性的同义词,无论是私人还是社交场合充满了美感和吸引力; (IV)“性感乳房”—纯粹属于器官本身触觉与视觉感受。因此,可以理解女性患者在乳腺癌的诊断以及治疗的过程中会产生两种截然不同的感受。举个例子,在某些文化或种族的观念中,切除一侧乳房就意味着只能成为“半个女人”。

有证据显示:总体来看,乳腺癌诊断及治疗前的女性中,拥有更好自我形象的女性能获得更高的性满意评分;该原理也同样适用于治疗前有或无心理疾病(焦虑,抑郁)的女患者;同样,形体的改变对生活质量的影响在诊断后的第一年中似乎会比较大,之后逐渐好转。

关于手术方式的选择,尽管有一些有争议的结论,然而更多的证据显示:相对于乳腺单纯切除术,接受保乳手术的女性病人拥有更好的外观形象,其对于性功能的影响更加积极。确实,相对于手术本身的切除程度,让病人更好地参与到手术方式的选择上来,对患者自我形象满意度有决定性的影响;患者自己对其手术方式的决定权比手术结果本身重要的多。

我们必须深刻地认识到:尽管在经历乳房再造的患者中,最终结果报告是:大多数患者满意,新的肿瘤学外科技术可以保证更好的整体外观效果,但他们并没有恰当报告乳头和乳房感觉缺失。

尽管一些研究表明:手术与恢复性活动之间的间隔时间越长,产生性功能障碍的几率就越高,但是目前关于间隔时间对性功能的影响并未达成一致意见。

乳腺癌综合治疗

抗肿瘤药物对性功能造成的暂时或永久的影响,在很大程度上取决于药物种类、药物总剂量、药物使用的计划、治疗的时间长短以及其他药物之间的相互作用。

综合来看,化疗是性功能障碍的主要决定因素,它影响性反应周期的所有阶段。这对于那些长期沉浸在不孕不育悲伤中的年轻女性,是一个极为严峻而且灾难性的消息。细胞毒性的化疗,会造成闭经和卵巢功能衰竭,从而引起前面提到的内分泌紊乱,而且还会造成脱发,指甲变化,体重改变,这将进一步影响到患者的自身性意识,最终则会影响到性的互动性。

应用烷化剂、抗代谢药物、长春生物碱、联合方案和剂量密集方案引起原发性卵巢功能衰竭更为常见。

而作用于免疫系统的药物,如单克隆抗体曲妥珠单抗和帕妥珠单抗或集落刺激因子可能会导致疲劳、流感样症状、骨痛、性欲降低和身体形象改变。其他靶向药物,如酪氨酸激酶抑制剂(拉帕替尼),雷帕霉素靶蛋白抑制剂(依维莫司),或抗血管生成药物(贝伐单抗)也有不良影响,如疲劳、腹泻、皮疹和高血压,这些影响除了改变身体外观,可能进一步减少参与性活动的兴趣以及导致与社会隔离。

激素治疗,如抗雌激素、雌激素受体拮抗剂、芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂都对性功能有类似的影响:主要是生殖器润滑不足和随后的性交疼痛(但是治疗结束后可逆)、潮热、性兴趣下降、体重增加和情绪变化。但是对于外阴阴道的影响,三苯氧胺却是个例外,因为其对阴道上皮细胞的拟雌激素作用可能防止阴道干燥。

伴随疾病,联合用药以及关联因素

情绪障碍、焦虑和抑郁在乳腺癌患者中是普遍存在的。在诊断出乳腺癌后和积极治疗阶段,抑郁症状表现得尤为突出。在一些关于癌症和非癌症患者的两性研究中,这些癌症患者也表现出很明显的性功能障碍,主要体现在较低的性欲望以及性快感缺失。在诊断乳腺癌之后的数年时间里,高达30-40%的女性患者会产生强烈的痛苦情绪。而应用于这些症状的精神类药物已被公认对性功能有不良影响。这是因为这些药物干扰了性反应中神经递质在中枢调节系统中的传递:它们抑制了参与性唤起的多巴胺和去甲肾上腺素,也可能使抑制性腺的催乳激素增加。

最常见的对抗化疗副作用如恶心、呕吐的药物,同时也具有抗去甲肾上腺素,抗多巴胺作用(广泛的药理类重叠),因而具有类似抗抑郁、抗焦虑的效果。β-受体阻滞剂有时用于抗焦虑治疗,它同样对性功能有不良影响。

对于已有配偶的患者,不仅形体的变化可作为性健康的决定因素,夫妻的关系好坏同样可以作为性功能好坏的预测指标。从肿瘤学上,配偶的理解,亲密的夫妻关系,良好的沟通对于夫妻之间性交流是有帮助的。年轻的女性以及她们的配偶似乎需要医疗服务者更多的关注,因为很多年轻的丈夫对于处理这种疾病以及子女的照料并没有太多经验。

年轻女性乳腺癌患者性功能障碍评估

周密的医学手段和通过性生活史得出的疾病诊断标准同盆腔检查(过去是作为应用于性交痛的病人的金标准,但由于该检查可以揭示可能的局部病因以及并发症,它应该应用于所有的有关性方面问题的患者)应该联合起来,共同构成病人的诊断评估。

目前,针对肿瘤患者的性健康问题的评估尚无金标准可遵循。

首先应该讨论“金标准”问题。有证据显示:由于性教育不足、个人或者病人的尴尬以及缺乏时间,肿瘤学家以及协同关怀的人员往往不愿提起这一问题。另一方面,这种情况向那些未被提及或者需求未被满足的患者传达了这样一个信息:性功能障碍无足轻重,或者这是治疗过程中的无法解决的副作用,因而只能默默忍受。尽管医患之间存在沟通的障碍以及不对等,但是患者很乐意由医护人员提起并能讨论这一问题,而且有时相对于肿瘤科医生,非专科医生更容易交流。肿瘤的治疗计划与随访应该把性健康作为其最初关注的一部分,这样将可能减少很多性功能上的障碍,而这一理念应该成为乳腺癌治疗中不可或缺的一部分。

最广为人所接受而且应用于肿瘤学的性问题筛选模型是由Annon创造的PLISSIT模型:接受问题(为了讨论疾病)、有限的信息(令患者不至于难以接受)、特别的建议(关键性的且具有实际意义的信息)以及强化治疗(如果专家认为有必要)。有关病人结果汇报,在女性中最为广泛采用的问卷是女性性功能指标(FSFI),它包含19个项目涉及6个有关性功能的方面:性欲、性唤起、润滑性、性高潮、满意度以及疼痛,提供问卷者应该避免使用专业用语、俗语,防止过于呆板,也应该避免封闭性的问题;这对于单身女性尤其重要,因为她们可能已经拥有或正将要拥有性体验,但却已存在性功能方面问题,而她们的问题往往被忽视,因此她们也需要咨询。

女性乳腺癌患者性功能障碍的管理

迄今为止,由于大多数研究并未关注这一问题,因而针对乳腺癌患者(尤其是年轻患者)性功能障碍缺乏循证治疗依据。

制定现实的有针对性的治疗目标,采用多学科团队的方法(肿瘤学家、护士、心理学家、精神病学家、性治疗师、盆腔理疗师)以及处理相关联的情况(例如采用一种文献证明具有更小性功能副作用的抗抑郁药物替代之前的药物)应成为干预治疗疾病的关键。配偶同样应该参与到干预治疗的过程中,而某些形式的配偶治疗已成为最有效非药物治疗方案之一。简短咨询或短期性治疗方案可以产生积极的效果,对于较年轻的患者而言,社会的支持,同等对待以及公益事业更加具有吸引力和舒适性。

表2总结了药物治疗手段。

未来的方向:提高乳腺癌患者性健康管理的一体化方案

鉴于乳腺癌的治疗并未因患者年龄差异产生根本的不同,因而对于40岁以下的乳腺癌患者来说,理想的管理方案应该关注这一年龄段特有的问题,因此一些特定的治疗手段就不能在肿瘤门诊中广泛应用。作为证据:患者针对美国临床肿瘤学协会指南中,关于治疗开始前咨询不孕或适当咨询生殖科医生的建议依从性比较低。迫切需要推广专业的一体化方案如PYNK,这包括多学科委员会,增加患者的心理辅助,组织聚会,性健康与康复诊所的研究。同时,肿瘤诊所应更加关注肿瘤患者的性健康,一旦不能提供合适的治疗手段,应积极寻求外界咨询(4,5)。尤其在一个日益多元化的社会中,民族多样性伴随性观念的差异以及语言因素都应考虑到。性功能正成为肿瘤整体中日益重要的主题,而且随着年轻女性乳腺癌患者以及生还者人数增多,它需要得到足够的关注。

致谢

声明:本文作者无需要回避的利益冲突。

Cite this article as: Pinto AC. Sexuality andbreast cancer: prime time for young patients. JThorac Dis 2013;5(S1):S81-S86. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.05.23

本文摘自AME特刊《年轻乳腺癌》中“性与乳腺癌:年轻患者的重要时光”一文(http://kysj.amegroups.com/articles/156)。该特刊由天津肿瘤医院乳腺科张斌副主任医师、华西医院甲状腺乳腺外科羊晓勤副主任医师担任主译,陈波、樊英副主任医师、樊菁博士、郭宝良、刘淼副主任医师、聂建云副教授、任予副主任医师、王坤主任医师、张强主任医师、周易冬副教授担任译者,就年轻乳腺癌的流行病学、预后和生物学特点,以及辅助内分泌治疗和双磷酸盐治疗中存在的问题等进行了讨论,为乳腺癌与妊娠、性行为问题和基因遗传咨询等方面提供了重要研究资料。

本文题图来自网络,内容为科研时间首发,媒体转载请注明出处。

10.3978/kysj.2014.1.412

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