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AME循证杂谈02| 临床医生该如何高效的检索?

Published at: 2015年第1卷第S1期

周支瑞
关键词:

检索是如此的普通,似乎每天我们都在重复:把一个词或者一句话放入PubMed或者谷歌学术的检索框,轻轻的一点鼠标,成千上万条结果呈现在我们眼前。笔者不禁要问:大家是否有眼花缭乱的感觉?读罢此文,也许你会觉得原来我们可以更加高效的进行检索。

一、检索的目的

临床实践中当我们面对一个具体的临床问题时,如果已经有关于该临床问题的答案,我们直接检索使用即可,如果没有现成的答案供我们使用时,我们需要对相关原始研究进行综合分析归纳后做出合适的判断,必要时我们需要根据现有的原始研究制作和总结证据。检索的目的不同,检索的策略也会不同。一般来说,以制作循证医学证据为目的的检索需要保证检索的全面性;以使用循证医学证据为目的的检索要保证检索的准确性,换句话说:我们要做的就是快速准确的找到一个问题的答案。本文主要介绍后者:临床医生如何快速高效的检索临床问题的答案。下面笔者将简要介绍一种基于4S模型的循证检索模式,并以实例形式演示如何快速高效获得临床证据。

二、基于4S模型的检索实践

4S代表的是:System(证据系统)、Synopses(证据摘要)、Syntheses(系统评价)、Studies(原始研究)四个单词的首字母,代表了目前辅助临床决策的四种系统,他们之间的关系如图1所示。

图 1 辅助临床决策系统金字塔

当我们面对一个具体的临床问题的时候,我们可以按照图1金字塔所示的检索顺序来寻求答案。当面对的一个具体临床问题笔者一般采用如下的方式和步骤寻找答案。

第一步:根据具体的临床问题按照PICOS原则提炼该临床问题,方法与方式如下:

对于错综复杂的临床问题我们需要掌握一定的方法和原则对一个复杂的临床问题进行分析和整理,提炼其最核心的部分,这个方法就是PICOS原则。所谓PICOS是指:P:Participants/Patients(患者或者人群,有时也可以指某种具体疾病);I: Intervention(干预措施或暴露因素); C: Comparisons(比较,一般指A干预措施与B干预措施的比较);O: Outcomes(结局指标,比如疗效、安全性等);S: Study(研究的设计类型,比如随机对照试验,队列研究、病例对照研究等)。

【案例1】局限期及局限晚期的前列腺癌患者的标准治疗方案为前列腺癌根治术或根治性放疗后辅助内分泌治疗,但内分泌治疗的疗程并未有一致意见,内分泌治疗对患者来说具有一定的副作用,服用药物的时间越长副作用越大并且可能存在激素抵抗,那么前列腺癌手术或者放疗之后到底该服用多长时间的内分泌治疗的药物?短期服用(6个月以下)?长期服用(6个月以上甚至更长时间)?对于这个临床问题我们计划系统的检索相关的随机对照试验。

按照PICOS原则提炼临床问题:

P:前列腺癌

I:手术或者放疗联合内分泌治疗

C:短期的激素治疗 vs. 长期的激素治疗

O:有效性及安全性

S:随机对照试验

几乎所有的临床问题都可以按照这个原则进行提炼和整理。经过这样一个步骤之后,临床问题会变得更加清晰明了,关于这个临床问题的检索词也随之变得清晰,便于我们后续进行检索操作。

第二步:在System类(证据系统型)数据库检索,尽可能快速的寻找临床问题的答案

此类数据库包括:Best Practice、ACP PIER、UpToDate。如果此步骤找到答案即到此为止,如果未找到答案则需进入下一步。

【案例2】上级医师某天在门诊接诊了一个右半结肠癌术后的患者,从该患者的手术记录来看,患者原发右半结肠肿瘤与周围组织粘连严重,手术医生未能行肿瘤的根治性切除。结肠癌术后行放射治疗并不常见,该患者是否应该行术后放疗?放疗同时是否可行同步化疗?(案例仅仅用于说明检索实践问题,或许存在科学性不足的问题,欢迎批评指正)

1.根据PICOS原则提炼临床问题

P:结肠癌术后(Colon cancer, postoperative)

I:放疗+化疗(Radiotherapy+Chemotherapy)

C:单纯放疗(Radiotherapy)

O:疗效及安全性 (Effectiveness and Safety)

2.直接在UpToDate检索

需要声明的是,对于肿瘤专业的医生来说可能会优先选择在NCCN指南中寻找答案,这种做法是可取的,也许是更高效的,但对于没有权威指南的领域,类似的问题就会显得很棘手。假设本例中笔者已经查阅了最新版NCCN指南但是没有获得很明确的答案。UpToDate检索的过程如以下图形所示。

图 2 检索界面

图 3 UpToDate中关于“colon cancer”的检索结果及可能相关的两条记录

最后得检索结果如下:

Benefit of postoperative RT — Postoperative radiation therapy (RT) is not usually considered a routine component of care for completely resected colon cancer. This is in contrast to patients with rectal cancer, in whom effective adjuvant therapy for both transmural and node-positive disease includes RT. Local recurrence is more frequent with rectal cancer due to the local anatomy and the difficulty in obtaining adequate resection margins. (See "Adjuvant therapy for resected rectal cancer", section on 'Introduction' .)

Selected patients with colon cancer who are at high risk for local recurrence (ie, positive resection margins, perforation or abscess formation, T4 disease ( table 1 )) might potentially benefit from adjuvant RT. However, there is a paucity of high-quality evidence addressing the role of adjuvant RT (with or without concurrent chemotherapy) in patients with resected locally advanced colon cancer. A single randomized trial failed to show benefit but was closed prior to achieving its accrual goal because of slow accrual.

Despite the lack of evidence proving benefit from randomized trials, consensus-based guidelines from the NCCN suggest that adjuvant RT be “considered” for patients with T4 disease with penetration to a fixed structure. Others suggest that RT be considered on a case by case basis for positive resection margins and disease complicated by perforation or abscess formation. This topic is addressed in detail elsewhere. (See "Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer", section on 'Adjuvant RT' .)

根据检索结果我们可以做出判断:

本例患者为右半结肠癌局部切除术后,考虑原发肿瘤T分期较晚,与周围组织分界不清,可行术后辅助放疗,可选择术后同步放化疗也可选择单纯放疗。但现有证据等级较低,仅一项随机对照试验比较了术后辅助放疗的疗效,但由于样本量太小并未得到阳性结果。

如果我们需要进一步挖掘这些证据的来源,可以按照网站提供的相应的参考文献去寻找原始的答案。

第三步:在Synopses类(证据摘要型)数据库检索

该类型数据库推荐检索:ACP Journal Club。如果此步骤找到答案即到此为止,如果未找到答案进入下一步。

第四步:在Syntheses类(系统评价型)数据库检索

此类数据库包括:Cochrane图书馆、DARE、各种类型的临床指南(根据具体的专业进行取舍)。如果此步骤找到答案即到此为止,如果未找到答案进入下一步。

第五步:检索原始研究

如果前四步都没有得到需要的答案,那么我们需要对原始证据进行总结。此时进行的检索就是“以制作临床证据为目的的检索”。这种情况下的检索也并不是无章可循的,也应该掌握一些基础的思路。在此仅简略介绍检索思路:

1.按照PICOS原则对临床问题进行提炼,同时确定主要检索词。

2.确定检索的数据库:外文数据库首选PubMed,中文数据库首选中国生物医学文献数据库。

3.分别对主要检索词进行检索,同时可虑各个检索主题的同义词,近义词,缩写,惯用表达等。各检索组段须采用逻辑连接词“AND”进行连接。

4.导出检索结果,进行筛选,排除不相干的题目和摘要。

5.获取与检索目的高度相关的题录的全文。

三、总结

1.PICOS原则是提炼错综复杂的临床问题的法宝;PICOS原则也我们是确定检索词的关键。

2.以寻找临床证据为目的的检索力求准确,可以参考上文所述4S模型进行检索实践;以制作临床证据为目的的检索力求全面。

3.外文或者中文的数据库有很多种,但无疑PubMed是最合适的,所以善用PubMed助力我们的临床与科研工作。

笔者| 周支瑞,复旦大学附属肿瘤医院放疗科在读博士。AME学术沙龙委员。主要研究方向:恶性肿瘤放射治疗的放射生物学研究、循证医学/系统评价方法学研究。目前以第一作者及共同作者发表SCI论文10余篇,以第一作者在核心期刊发表论文4篇,参编学术著作2部。业余时间担任丁香园网站循证医学讨论版版主, 《Journal of Thoracic Disease》杂志的section editor, 《Chinese Journal of Cancer Research》杂志,《中国全科医学杂志》审稿专家。

本原创文章由科研时间首要发布,媒体转载请注明科研时间出处。让我们一起爱临床,爱科研,也爱听故事。

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http://kysj.amegroups.com/articles/1506

Doi:10.3978/kysj.2014.1.362

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