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AME法医判案014|车祸死亡病例,59%医生答错?

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨丹 , 康向华
关键词:

 

病例回顾:

患者男,53岁,入院时情况1小时前因车祸伤及头部及胸部,头面部创口流血,自述胸痛、呼吸困难,无恶心及呕吐。5℃;P:92次/分;R:20次/分;BP:105/65mmHg。意识清,轻度贫血外观。左侧胸部触及骨擦感,左肺呼吸音略弱,可闻及湿性罗音。心音正常。腹部外形略膨隆,无压痛、反跳痛,肝脏未触及,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。双下肢无肿胀。辅助检查:血常规:WBC:13.97×109,N:10.79×109,N%:77.31%, RBC:10.79×1012,HGB:115g/L;CT:右侧气胸,双下肺挫伤,双侧胸腔积液;不排除肝挫伤;胆囊、脾脏未见异常。治疗经过:给予生命体征监护,吸氧、留置导尿,血常规,腹腔穿刺,补液,止血,预防感染。死亡前表现:治疗5小时后,突然出现意识不清,双眼上翻,呼吸、心跳骤停。立即给予胸外心脏按压以及气管插管辅助呼吸,并注射肾上腺素、尼可刹米。10分钟后患者心跳仍未恢复,颈动脉搏动消失,心电图显示心脏电机械分离,无自主呼吸,瞳孔散大,临床死亡。

投票结果:

59%选择颅脑损伤,而正确答案是“失血性休克”。究竟如何分析,可见下文。

尸体检验:

(一)尸体剖验

胸腔:左侧胸腔气胸试验阴性,右侧胸腔气胸试验阳性。双肺与胸壁无粘连。左侧胸腔内可见200ml血性积液,右侧胸腔内可见340ml积血。左第1~7肋骨近脊柱段骨折伴两处大小分别为20.0cm×10.0cm、14.0cm×12.0cm周围组织出血;右第2~6肋骨前段骨折伴周围组织少量出血,第6、7肋骨与脊柱交界处骨折伴12.0cm×9.0cm周围组织出血。第12胸椎椎体横行骨折。

腹腔:大网膜平铺于肠管表面。腹腔内脏器位置未见异常,可见1500ml积血及血凝块,主要位于肝周围及其下方。小肠系膜可见8.0cm×6.0cm出血。左、右侧腹膜后分别可见大小为14.0cm×7.0cm×1.0cm、15.0cm×12.0cm×2cm的出血。

心脏:体积较死者手拳大,重量485g。心外膜光滑,右心耳下方和心尖处分别可见3.5cm×2.5cm、2.0cm×0.7cm心外膜下出血。冠状动脉可见粥样硬化斑块形成,管壁增厚,管腔狭窄:左主干起始即分为2支,左前降支管腔狭窄Ⅱ级;左旋支管腔狭窄Ⅰ级,其余分支未见异常。左心腔扩张,右心腔未见明显扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为1.5cm、0.5cm、1.7cm。各瓣膜未见明显异常。

肺脏:双肺饱满、湿润,表面光滑,左、右肺门组织少量出血,右肺叶间裂可见片状肺膜下出血,未见实变区。切面暗红色。

肝脏:表面光滑,质地软,黄色。体积为26.0cm×18.0cm×7.5cm。肝右叶前面距镰状韧带2.0cm处可见长8.5cm、最深处达1.5cm的纵行破裂口。切面含血量不多。

脾脏:被膜皱缩,皱褶清晰,质软,无破裂。切面苍白色,含血量少。

肾脏:右肾门周围组织可见出血。切面皮、髓质境界清楚,髓质暗红色,含血量不多。

肾上腺、胰腺:胃肠:未见异常。

颅脑:颅骨未见骨折。硬膜外、硬膜下未见出血。右顶部6.0cm×4.0cm脑表面暗红色变色。

(二)组织学检验:

心肌:心外膜可见少量淋巴细胞浸润。冠状动脉管腔狭窄,管壁内膜增厚,增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积和少量淋巴细胞浸润。心肌纤维排列、走行未见明显异常,横纹模糊,部分心肌肥大,偶见小灶性心肌瘢痕形成。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血,未见炎细胞浸润。心内膜未见异常。

肺:大部分肺泡壁变窄,含血量少,少数肺泡腔内可见粉染水肿液。细支气管粘膜脱落,管壁周围可见少量淋巴细胞浸润。肺门处可见出血及较多淋巴细胞浸润。肺血管含血量少。

肝:肝破裂口处可见较多红细胞和少量炎细胞浸润,破裂口附近的肝细胞可见片状坏死。肝小叶轮廓尚可辨认,中央静脉及肝窦含血量少。散在部分肝细胞脂肪变性。汇管区血管含血量少,可见少量淋巴细胞浸润。

脾:脾窦含血量少,余未见异常。

肾脏、肾上腺、胰腺和脑:未见异常。

胃肠:胃粘膜可见大量淋巴细胞浸润。小肠粘膜自溶,可见少量淋巴细胞浸润。小肠系膜灶性出血。结肠粘膜自溶,可见少量淋巴细胞浸润。

(三)法医病理学诊断:

1、道路交通损伤:

(1)头面部外伤;胸外伤、

(2)肋骨骨折、双肺挫裂伤;左胸腔积液、右侧血气胸;

(3)腹膜后出血;肝破裂、腹腔积血1500ml;

2、多脏器失血性改变;

3、冠状动脉粥样硬化症,心肌肥大(485g)。

讨论:

本例死者因道路交通损伤引起多脏器损伤,临床将治疗重点集中于胸部损伤,如肋骨骨折、胸腔积血,而忽视了肝破裂的观察和诊治,如果进行腹部超声等针对于肝脏的检查,可能及早确诊肝破裂并及时剖腹治疗,结果会大不相同。

此病例涉及外伤引起的内伤的诊断,最容易引起医生的忽视而引起灾难性的后果,希望大家能够从中汲取教训,挽救更多的生命。

附图:

图1:右侧气胸试验阳性,可见气泡从胸腔内溢出

图2:肋骨骨折伴肋间肌出血

图3:暴露腹腔,可见大量血性积液

图4腹腔血性积液量1500ml  

图5:肝右叶可见破裂口,长8.5cm、最深处达1.5cm

 

本期作者

杨丹1,康向华1

哈尔滨医科大学法医学教研室

通讯作者:刁力为,哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科 邮箱:doctor_dlw@126.com

法医病例专栏

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