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AME法医判案013|阑尾切除术后死因,64%投票者猜错?

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨丹 1 , 康向华 1 , 刁力为 2
1 哈尔滨医科大学法医学教研室
2 哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科
关键词:

病例回顾

患者,女,13岁,4小时前无明显诱因突发腹部胀痛,呈持续性,逐渐加剧,有恶心、呕吐症状。治疗1天后,突然出现呼吸困难、面色发绀、四肢厥冷、瞳孔散大、光反射消失,P:135次/分,BP:60/0mmmHg,经抢救无效死亡。

投票结果

正确答案:腹内疝

法医检验结果:

(一)尸体剖验

胸腔:胸腺呈粉红色分叶状,被覆于纵隔前。双肺与胸壁未见粘连,胸廓内壁光滑。

腹腔:腹腔内可见血性积液约600ml。肝、脾、肾等脏器未见损伤。小网膜囊内未见出血及渗出。肝脏下方偏右可见一囊性包裹,其内为嵌顿的肠管,囊性包裹以下的腹腔内可见一团明显变黑的坏死小肠。囊性包裹的下端可见一肠系膜裂孔,通过该裂孔可将囊性包裹内嵌顿的肠管取出,取出肠管后可见该裂孔位于乙状结肠系膜,大小为3.5cm×3.0cm。嵌顿的肠管为距幽门16.5cm处向下长35.0cm的回肠,肠系膜裂孔以外的坏死小肠段全长为135.0cm,该段坏死的小肠明显扩张、胀气,肠壁变薄,呈暗黑色,该肠腔内为紫黑色血性泡沫样物。阑尾已被切除,断端缝合紧密,余未见异常。

心脏:体积与死者手拳相仿,重量202g。冠状动脉未见异常。各心腔未见扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为1.1cm、0.3cm、1.1cm。各瓣膜未见异常,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的周径分别为8.0cm、9.8cm、4.5cm和5.3cm。

肺脏:双肺饱满、湿润,表面光滑,暗红色,未见实变区。各肺叶之间未见粘连。切面暗红色,可见暗红色血性泡沫样液体由切面溢出。肺门淋巴结未见肿大。

肝、脾、肾、肾上腺、胃和颅脑:未见异常。

(二)组织学检验:

心肌:心外膜偶见淋巴细胞浸润。冠状动脉未见异常。心肌纤维排列、走行未见明显异常,横纹不清,部分心肌细胞空泡变性,未见明显瘢痕形成。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血,偶见红细胞和淋巴细胞细胞浸润。心内膜未见异常。

肺:间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、充血,肺泡腔内可见较多粉染水肿液。局部肺泡腔内可见较多红细胞。部分肺泡间隔增宽,宽窄不一,间隔内可见较多淋巴细胞浸润。细支气管粘膜脱落,管腔内可见少量水肿液和脱落的粘膜细胞,管壁周围可见小灶性淋巴细胞浸润。

肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、胃和颅脑:未见异常。

囊性包裹内嵌顿的回肠:粘膜自溶,粘膜层及粘膜下层可见少量淋巴细胞浸润,余未见明显异常。

囊性包裹外坏死的回肠:粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜下均可见大量红细胞、组织坏死和少量炎细胞浸润。血管扩张充血,粘膜表面、管腔内和绒毛间均可见大量红细胞。

阑尾切除处:该处可见少量红细胞、坏死组织和少量炎细胞浸润。

(三)法医病理学诊断:

1、乙状结肠系膜裂孔疝伴小肠绞窄性出血性梗死;腹腔内血性积液;

2、阑尾炎手术切除术后;

3、肺淤血、水肿,局灶性肺出血;

4、多脏器淤血、水肿;

(四)分析说明:

本例经系统解剖和病理组织学检验,主要病变为:乙状结肠系膜裂孔疝形成伴小肠绞窄性出血性梗死(长135.0cm);腹腔内血性积液(600ml);多脏器淤血、水肿。根据以上病理学所见并结合患者的临床表现和死亡经过综合分析,本例死者系在异常肠系膜裂孔形成的基础上出现肠系膜裂孔疝伴小肠绞窄性出血性梗死导致休克死亡。肠系膜裂孔疝多为肠系膜先天性发育缺陷,为肠管疝入肠系膜裂孔中导致的腹内疝和急腹症。其发病率低,起病急骤,发展迅速,常发生绞窄性肠梗阻、肠坏死和感染性休克等严重危及生命。50%的肠系膜裂孔在小肠系膜上,20%在结肠系膜上,有时可在女性病人的阔韧带上。

死因分析:

本例患者为13岁的女童,通过尸体检验,证实其生前肠系膜上有3.5cm×3.0cm的先天性肠系膜裂孔,并伴长35.0cm的回肠嵌顿入裂孔内,形成嵌顿性肠系膜裂孔疝导致绞窄性肠梗阻并发失血性体克死亡。

讨论:

先天性肠系膜裂孔在临床中极为罕见,系胚胎发育过程中形成的裂孔缺陷,因其位置深且较高,肠嵌顿的部位虽因紧张而质硬,但临床检查不易触及梗阻部位的包块,不易引起医务人员的注意,而导致该病倒诊断围难。本例如果能够仔细询问排便和肠排空情况,及时分析超声情况,就有可能早期作出正确的诊断,即使是诊断不明时,也应考虑争取急诊剖腹探查手术。本例如能及早诊断或剖腹探查,及时解除肠系膜裂孔疝,缝台其先天性裂孔,即可能抢救患儿生命。

此病例设计涉及复杂的腹痛的诊断问题,这个问题最让医生头痛,希望能够通过这个病例拓宽医生的思路。

图1:暴露腹腔

 

图2:腹腔积液量600ml

 

图3:裂孔位于乙状结肠系膜

 

图4:疝囊内嵌顿的肠管

本期作者

杨丹1,康向华1

哈尔滨医科大学法医学教研室

通讯作者:刁力为,哈尔滨医科大学附属第二医院心脏外科 邮箱:doctor_dlw@126.com

Doi:10.3978/kysj.2014.1.329

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