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AME专访│华伟:心脏性猝死一级预防需大力推广

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟珊珊 1
1 AME出版社
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【编者按】华伟医生,阜外心血管病医院心律失常中心副主任, 作为目前国内植入起搏器、ICD和CRT最多的专家,他在心脏起搏器、埋藏式心律转复除颤器(ICD)和三腔双心室起搏器(CRT)领域积累了丰富的经验。于今年的中国心脏大会上,他就心脏性猝死的预防,心脏起搏最新研究以及心衰治疗中CRT的应用等多个专题进行了精彩的报告。会上一睹了华医生台上的风采后,欣喜得知他能抽空接受简短采访,于是很荣幸有了一次近距离的交谈。台上的他,给我最直接的感受是探讨学术研究进展的激情,卸去演讲时的光环,台下的他流露的更多是平易近人和温文儒雅的学者气质。一起来听听他如何看待心律失常领域几个热点问题。

AME: 我国心脏性猝死率很高,猝死人数也高居全球之首,您怎么看待这一现象?近年来是否有改善的趋势?

华医生:在近几十年当中,随着生活水平的提高,人的生活方式发生了比较大的改变,因此造成的高血压、高血脂、高血糖与肥胖的人群不断增加,从而导致冠心病的发病人群不断增加。我们曾领头开展过一个关于心脏病猝死的流行病调查。结果显示,我们国家的心脏性猝死发生率约41.84/10万,那么推算我们国家大概每年有54万人死亡与心脏性猝死,从总数来讲,这在全世界是最多的。当然冠心病的发生率不如美国、西方国家,但是我们国家有13亿人口,总数是世界上最多的。所以,这对我们来讲是一个巨大的挑战,心脏性猝死的人数非常多。这跟我们现在冠心病的发病率有一定的关系,因为冠心病发病的人数多了,心脏性猝死的人数也会相应地增加。当然还有其他的,包括冠心病、心衰的病人也会有很高的猝死的发生率。

AME:我国有针对心脏性猝死的一二级预防标准和措施,它们实际应用情况如何(普及度、实用性)?和国外的情况有什么不同吗?

华医生:实际上关于心脏性猝死的预防的相关指南,我们主要还是跟随西方国家,因为他们有很多临床的证据,比方说埋在体内的除颤器可以有效预防心脏性猝死。当然关于心脏性猝死的一级和二级预防呢,我们也是根据国际上一些标准,我们国家也基本上承认这些标准,但遗憾的是我们国家关于ICD的使用情况还是非常差。我们国家每年有50多万人死于心脏性猝死,但是真正应用ICD预防心脏性猝死,即是应用ICD的总人数每年差不多2000多例。这是远远不能满足临床的要求,跟我们的临床需求相差非常大。

那么所谓一级预防就是病人没有发生过心脏骤停而进行预防。我们知道,心脏性猝死是突然发生的,发病到死亡是在一个小时之内。因为突然发生,所以死亡率非常高。往往心脏骤停,大部分是在发生在院外,比方说在家里、在公共产所。导致心脏性猝死的最主要原因是室速和室颤,一旦发生,最主要的抢救方法就是及时地除颤,但是等病人转移到医院,病人早就失去了除颤的机会,因此心脏骤停的死亡率是非常高的,真正存活的比例不到5%。所以,如何进行一级预防非常重要。一级预防,即就在病人没有发生心脏骤停就预防性地植入除颤器,一旦心脏骤停发生,它会自动地除颤,能够挽救患者的生命。我国目前还停留在二级预防,很多病人失去了机会,可能第一次发生心脏骤停就没命了。

所以如何普及一级预防非常重要,而我国家这方面也比较薄弱。总而言之,应用ICD,就是埋在体内的除颤器预防心脏性猝死,无论是一级还是二级预防,我国的应用数量都非常少。所以,我们要需大力推广在体内埋除颤器的技术,使更多的患者获益。

AME:一级预防在国内应用很少,那国外又是怎么样的情况呢?

华医生:一级预防主要针对的是有猝死风险、但还没发生过室速、室颤的人群,那么如何判断有没猝死风险?根据国际标准,射血分数低于35%是一个重要的指标,这些人群有很高的猝死发生率,因此对这些人群进行预防性的植入ICD,能有效地预防这些人发生猝死。国际上很多大规模的临床试验都证明了这一点。所以现在国际上指南对于缺血性心肌病以及心肌梗死后的、或者非缺血性心肌病,只要射血分数小于35%,心功分级是二级和三级的患者,对于这些患者应该植入ICD,而且I类适应症,那么推荐这些患者预防性地植入ICD能够有效降低这些患者发生心脏性猝死。国外的情况,比如美国,患者一年植入的除颤器大概是20万,远远高于我国,且在植入的ICD当中,将近80%是一级预防的使用者。而我国一级预防适应症还远低于美国,大概不及50%。

AME:作为国内少数掌握植入ICD技术的专家之一,您认为手术的关键点、难点在哪?临床应用情况如何(困难)?

华医生:总体而言,ICD植入技术并不是非常复杂的技术。从手术的路径来看,与普通起搏器非常相似,唯一的不同就是术中通常要测试除颤阈值,要诱发室颤来检验ICD是否能够有效除颤,有一定的风险。另外,ICD除颤,其电池电量比普通起搏器大,因此体积比普通起搏器大,且埋在体内要更深一点。所以从植入技术来讲,并没有什么特别,唯一就是术中要诱发室颤,测试除颤阈值。当然现在有最新的研究显示不一定要进行除颤测试。所以未来可能指南会变,一部分患者可能不需要术中进行测试。另外,除颤器体积较大,对于特别瘦的病人可能就要埋得深一点,可能埋到肌肉下。

总的来讲,手术应该不是难度特别大,但是手术关键点就是要求我们术中测试的R波幅度要足够高,为了将来除颤器能够准确地识别室颤。所以,对其识别功能要求比较高,否则装了以后病人发生室颤了,ICD没检测到,不工作,就白装了。所以对ICD识别室颤的功能要求比较高,也就是我们术中测试的R波幅度要足够大,这是一个技术关键。

AME:相对往年,我国CRT在心衰治疗的应用有什么进展?

华医生:国内实际上CRT的应用有十多年的时间,与国际基本同步,尤其近几年发展较迅速,但总量还不够,大概每年2000多例。这个技术发展挺快的,不断有新技术应用于临床,而且它的效果还是相当不错的。我们也有这方面的体会,很多病人的心功能不断改善,甚至有些心功能完全恢复到正常,心脏甚至缩小到正常,这些病人就效果非常好。当然,关键是要选择合适的病人。

AME:您报告了国际上心脏起搏领域的最新临床研究,这些研究为心脏起搏治疗带来什么新的进展/启示吗?

华医生:心脏起搏领域这几年发展非常快,且有很多的新技术涌现。美国心脏协会年会上公布了一些最新的临床研究,也涉及到一些新技术,比如将来的无导线起搏器,现在的起搏器都是通过导线放到心脏里的,无导线起搏器是直接放到胸腔里,不通过导线,有电池、有刺激。它的好处就是避免一些导线引起的并发症。还有就是刚提到的除颤器,我们通过血管把电极放到心脏里,现在是全埋在皮下,不需通过导线通过血管放到心脏里,这样也是避免了一些血管的一些并发症,相对来讲,对心脏的影响也较小。所以,像全皮下ICD,无导线起搏器等都是新技术,即将应用于临床。

笔者| 钟珊珊,AME出版社科学编辑。

题图:华伟医生接受AME专访。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.322

 

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