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AME专家评论| 非插管麻醉VATS安全性探讨

Published at: 2015年第1卷第S1期

Ryoichi Nakanishi 1 , Manabu Yasuda 1
1 日本新小仓医院(Shin-Kokura Hospital)胸外科、日本国家互助协会。
关键词:

编者按:安全性探讨,对各类手术都有着重要意义,而 AME 旗下的 Chinese Journal of Cancer Research (CJCR)杂志,最新发表了一篇 "Awake thoracoscopic surgery under epidural anesthesia: is it really safe?" 的editorial,便对非插管麻醉胸腔镜手术的安全性进行了深入探讨与理性思考,为与各大临床工作者分享非插管麻醉胸腔镜手术的风险与利好,小编今天邀来广州呼吸疾病研究所成员,对该社评进行了编译。

为获得足够的工作空间,胸腔镜手术一般要求在单肺通气的全身麻醉下进行。而对于肺功能受损的病人,如果病人可以耐受全身麻醉,选择性单肺人为塌陷对于术中供氧将更加有效,也有多篇研究报道此类患者可进行患侧肺的选择性支气管阻断来进行麻醉。

Mukaida教授及其研究团队在1998年第一次报道了对患有全身麻醉禁忌症的气胸患者选择行局部及硬膜外麻醉下的胸腔镜手术的研究。研究结果从术中疼痛,咳嗽反应,呼吸功能及血液动力学等方面证实了胸腔镜手术可以在非气管插管的硬膜外麻醉条件下安全进行。Pompeo教授的研究团队设计了一项随机对照试验:行孤立性肺结节胸腔镜切除术的病人随机选择硬膜外麻醉(实验组)及单肺通气的全麻(对照组)。研究表明,硬膜外麻醉组从手术时间,术后恢复,特护需求和住院时间方面的数据都要优于传统全麻的对照组。随后,该研究团队在对自发性气胸,转移性肺肿瘤,肺气肿及气肿性肺大疱病人中进行的类似研究也进一步证实了局麻下胸腔镜手术组的术后效果优于传统单肺通气全身麻醉下胸腔镜手术的对照组,研究数据还证实了局麻下的胸腔镜手术能有效减少病人术中应激反应发与癌周的术后淋巴细胞反应的发生率,并且对内分泌系统及免疫系统的影响都比传统全麻组要更小。基于上述优势,越来越多的简单胸腔镜手术都采取局部麻醉的条件下进行。

对于复杂的胸外科手术来说,台湾的Chen及其团队首先报道了三篇相关的研究。研究证实了非插管麻醉下的胸腔镜肺叶切除术对选择性早期非小细胞肺癌患者是安全并可行的。同时通过比较非气管插管组与全麻组的手术数据,非插管麻醉能有效减少气管插管带来的并发症,并且术后能更快地从恢复饮食。然而,30例非插管麻醉组患者中也有3例(10%)患者由于持续性低氧血症,疼痛或出血而中转气管插管全麻。此外,陈教授也进一步报道了非插管麻醉在老年肺癌患者行胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术中的可行性。

在最近的研究中,Liu及其研究团队报道了一项354例样本的单中心随机对照研究,该研究覆盖了胸腔镜下肺大疱切除术,楔形切除术及肺叶切除术等术式,其中试验组174例患者行非插管麻醉术,对照组180例患者行单肺通气下的全身麻醉。试验组中有7例患者(4%)由于术中持续性低氧血症(2例),肺塌陷(2例),弥散性胸膜粘连(1例),非预期性术式中转(1例)及术中出血(1例)而中转为气管插管全身麻醉,其中,30例胸腔镜肺叶切除术患者中有4例中转了麻醉方式。由于该研究不是基于意向性治疗原则,所以研究者排除了7例中转开胸的患者数据;只比较167例试验组与180例对照组的手术效果,虽然两组都未发现死亡病例,但非插管麻醉组包括呼吸系统并发症在内的术后并发症发病率要远低于对照组;而术后禁食时间与抗生素的使用时间(根据白细胞回归到平均水平的时间)上,非插管麻醉组也优于对照组;从住院时间上来看,实验组中肺大疱切除术与肺叶切除术患者也比对照组中的同类病人短。除此之外,该研究还发现了实验组中炎性细胞因子水平的降低:对比对照组数据,肺大疱切除术后的患者中,支气管肺泡灌洗液中的ɑ肿瘤坏死因子与血清高敏性C反应蛋白的浓度都出现了不同程度的降低。同时,研究中通过自体比较肺大疱手术患者术前与术后的炎性因子水平的改变,也证明了非插管麻醉组的术后并发症发病率的明显降低。因此在随后的研究中,研究者认为应该比较所有术式的数据,而不应该分术式比较。

然而在该研究中,实验组接受大型手术的患者术中出血量比对照组的多。此外,由于该研究不是基于意向性治疗原则与缺失病人的人口学数据分析,因此即使该研究进一步对比了实验组和对照组中小型手术与大型手术患者的手术时间等术中数据,也领比较结果的意义减色不少。

即使如此,该研究还是有许多值得称道的地方,首先,该研究样本量大,同时也采取了随机对照原则;其次,低于4%的中转率也给本文增色不少;再者,低于6.7%的发病率也是本文的一大亮点。更值得关注的是,低于1.2%的术后肺感染发病率是一个很值得称道的数据,研究者认为如此低的感染发病率可能与非插管麻醉组术中应急反应的减少与NK细胞的保存功能相关。

虽然上述所有研究都表明局部及硬膜外麻醉下的微创胸腔镜手术是安全可行的,但这些研究的成功都与胸科医生与麻醉科医生的配合程度是密不可分的。从复杂胸部手术的数据来看,中转气管插管麻醉的案例还是占10%或以上,在是否中转的决定上,麻醉科医生的意见是很关键的。对于胸科医生来说,从简单的胸腔镜手术中积累非插管麻醉的经验术非常总要,因为像在诸如肺叶切除术等术式的复杂胸腔镜手术中,要在非插管麻醉下进行叶间血管分离、肺裂发育不完整及患侧肺的胀肺等操作对于胸科医生的操作要求术比较高的。如果术中遇到肺动脉出血等情况,在如此有限的操作空间中止血是非常困难的,在发生该类出血情况下,应该果断中转为气管插管全麻。

虽然在诸如肺叶切除术等复杂胸腔镜手术中非插管麻醉下的胸腔镜手术的效果还不明朗,但总体上来说,对比传统全麻下的胸腔镜手术来说,这种微创手术与微创麻醉的创新结合还是给患者带来的更快的术后康复,更低的术后并发症发病率等诸多利好的。

原文作者| Ryoichi Nakanishi, Manabu Yasuda,日本新小仓医院(Shin-Kokura Hospital)胸外科、日本国家互助协会。

原文通讯作者: Ryoichi Nakanishi, MD, PhD. 日本新小仓医院(Shin-Kokura Hospital)胸外科、日本国家互助协会。

地址: 1-3-1 Kanada, Kokurakita-ku, Kitakyushu 803-8505, Japan.

Email: ryoichi@med.uoeh-u.ac.jp.

译者| 邹绪森,何嘉曦,广州医科大学第一附属医院胸外科;广州呼吸疾病研究所。

杂志介绍

 

Chinese Journal of Cancer Research (CJCR, Print ISSN:1000-9604,Online ISSN:1993-0631),2013年影响因子0.932,是中国抗癌协会(CACA)的官方出版物,由中国工程院院士孙燕教授担任名誉主编,北京大学党委常委、常务副校长、医学部常务副主任柯杨教授担任主编,北京大学肿瘤医院院长季加孚教授担任执行主编,北京大学肿瘤医院外科教研室主任步召德教授担任编辑部主任。主要刊载临床肿瘤学最新进展的论文,为读者提供有关癌症诊断、预防以及临床研究的新信息,特别是肿瘤多学科治疗、肿瘤标志、肿瘤影像诊断、肿瘤生物学、肿瘤病理学、癌症化学预防以及其他相关的研究进展。

本文题图来自网络……

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点击【链接】即可阅读或下载被编译原文 Awake thoracoscopic surgery under epidural anesthesia: is it really safe? 英文全文:http://www.thecjcr.org/article/view/4318/5274

Doi:10.3978/kysj.2014.1.282

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