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AME专家评论| 非插管麻醉VATS研究:前期振奋,翘盼后续

Published at: 2015年第1卷第S1期

Eugenio Pompeo 1
1 Department of Thoracic Surgery, Policlinico Tor Vergata University, Rome, Italy.
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编者按:胸腔镜的新时代会否来临?前期大量研究结果有何启示?未来VATS发展趋势为何?领域专家 Eugenio Pompeo 最近为AME旗下 Chinese Journal of Cancer Research (CJCR)杂志撰写了一篇 题为"Nonintubated video-assisted thoracic surgery under epidural anesthesia—Encouraging early results encourage randomized trials" 的 editorial, 不仅回顾了VATS令人振奋的前期研究成果,更是大胆预测了未来非插管麻醉VATS手术的三种趋势,可谓了解VATS不容错过的一篇社评,下面赶紧来看看该文章的编译版吧!

非插管的胸腔镜手术也称为清醒状态下胸腔镜手术,其定义是在局部麻醉维持自主通气的状态下,给与经过轻微镇静或者完全清醒的病人实施的胸腔镜手术。其基本原理是避免了全身麻醉下的气管插管单肺机械通气以及维持了肌肉、神经和心肺的生理状态,从而给病人带来诸如减少手术和麻醉带来的损伤,快速康复,减少医疗费用及良好的预后等效果。

一直以来,对非插管胸腔镜手术最大的质疑是手术中自主呼吸状态下的病人对人工气胸的耐受性是很差的。然而,通过对研究数据的进一步积累,发现实际的情况和这个传统经验性的想法是相反的:数据显示虽然人工气胸存在,但即使是对于肺通气功能不全的患者,良好的氧合效果依旧能够维持数小时以上,那么只要手术能在该时间段完成即可。

已经有报导的非插管胸腔镜手术术式包括了处理胸腔积液、自发性气胸的肺大泡切除术、巨大肺大泡切除术、肺结节切除术、原发或继发的肺肿瘤切除术、胸腺切除术、肺减容术以及肺间质疾病的肺活检术。总体来讲,这些早期的研究试验提示了患者从此多了一个新的、对患者有好处的而且能最大限度减少创伤的手术方式可选择。该手术方式使患者大大降低了并发症发生率,减少了住院时间而且能术后快速恢复到正常的生活工作状态。

治疗策略与手术方式

不同的麻醉方法与手术术式的结合可以衍生出多种非插管麻醉胸腔镜手术的临床路径与手术操作。除却术者对清醒或有意识的镇静状态下的患者实施手术的偏好外,非插管胸腔镜手术和气管插管全麻胸腔镜手术主要区别是:全麻患者在膈肌在药物作用下停止扑动,以机械维持通气;而非插管麻醉患者则是处于自主通气状态,并存在膈肌扑动,这样侧卧位患者的肺部维持着良好的通气灌流比。在非插管胸腔镜手术的过程中,肺塌陷是通过人工气胸实现的,其塌陷程度与由全麻单肺通气下的肺塌陷无大区别。然而,该术式对外科手术操作可能会有更高的技巧要求:因为节律性的膈肌扑动以及更高频率的咳嗽反射都会影响手术进程,因此,胸外科医师们对非插管胸腔镜手术的意见各异。

Chen和他的同事第一次报导了非插管麻醉下施行了肺叶以及肺段切除术,术中采用了局部注射利多卡因进行迷走神经阻滞,从而获得2-3个小时没有咳嗽反应的手术时间,同时通过大脑双频指数监测病人的意识深度。

在我们所研究的课题项目中,我们更倾向于在完全清醒和配合的病人身上使用硬膜外麻醉从而维持病人的神经系统活跃度。我们认为患者与手术医生能通过语言沟通是一个对于监测病人生理情况的理想方法。一方面这个可以使得患者有可控的感觉,还可以加快患者知觉的恢复;另一方面,这个方法降低焦虑病人的惊恐发作(虽然过往非插管麻醉中惊恐发作可以通过加大镇静深度而不需要中转气管插管全麻来进行控制)。此外,虽然在某些情况下,我们也承认对迷走神经阻滞是非常有效的,但我们一般通过减少对肺门的牵拉从而尽可能减少咳嗽反应出现的频率。

肋间神经阻滞和椎旁神经封闭在非插管麻醉中的研究已经很多,各自的优缺点也讨论的较为深入;但大部分胸科手术团队更愿意选用硬膜外麻醉施行非插管胸腔镜手术。过往的经验认为硬膜外麻醉容易导致出血相关的并发症,如脊髓血肿;该并发症容易导致代偿性肺通气功能受损及肾上腺素阻断导致的支气管收缩等风险。然而,现在已经有大量的对重度肺气肿病人施行非插管麻醉胸腔镜手术的良好手术结果数据也推翻了上述的说法。

在大多数情况下,标准的胸腔镜手术的适应症在非插管麻醉胸腔镜手术里也是适用的。然而,在台湾的系列研究中报道体型较小的女性患者由于气道口径小更容易引起气管插管麻醉带来的并发症,因此她们更适合选用非插管麻醉方式。非插管麻醉主要的禁忌症是ASA(American Society of Anesthesiology, 美国麻醉医师协会)评分>3、病态肥胖和动脉PCO2>55mmHg,而出血性疾病和脊椎畸形是硬膜外麻醉下非插管胸腔镜手术的特异性禁忌症。

虽然有外科医生成功对反复胸腔积液的病人施行了单孔非插管麻醉胸腔镜下滑石粉胸膜粘连术和肺孤立结节切除术,甚至最近完成了非插管的单孔胸腔镜肺叶切除术,但一般来讲,3切口的入路还是外科医生们在施行非插管胸腔镜手术时最常选用的方法。

随机研究

包括来自中国的一项研究,至今也只有4篇文章报道了非插管麻醉VATS手术的研究结果,4篇文章中共谈到了包括非确定性肺结节的楔形切除术,用于治疗自发性气胸的肺大疱切除术合并胸膜切除术,肺减容手术和用于治疗恶性胸腔积液的滑石粉胸膜粘连术。其中3篇研究采用了单一硬膜外麻醉的方式用于VATS手术,另外一篇研究中的VATS手术采用了硬膜外或肋间神经阻滞的麻醉方法。上述文章中都谈到了对比气管插管全麻VATS手术来说,非插管麻醉下的VATS手术可行度高,术中麻醉中转率低(0-7%),住院时间较短及医疗费用较少。然而,这些研究也存在样本队列小,单一中心设计,而且各自研究都是由单一手术团队完成等弊端。

基于这个原因,Liu及其同事最近发表在Surgical Inovation杂志上的文章是非常及时和受欢迎的。该单中心研究是目前所有报道中样本量最大的,354例接受了包括肺大疱切除术,肺楔形切除术和肺叶切除术的患者随机入组到硬膜外麻醉的实验组(n=174)与气管插管全麻的对照组(n=180)。实验组中有7例患者术中由于不可避免的原因中转为气管插管麻醉,中转原因包括胸膜粘连,术中低氧血症及二氧化碳潴留,肺塌陷,术中出血和由于术式从楔形切除中转为肺叶切除。

总体来说,该研究结果令人振奋,对比对照组数据,非插管麻醉组的术后恢复进食时间与抗生素使用时间都较短,其中行肺大疱切除术与肺叶切除术的患者住院时间较短,而行肺叶切除术的患者术后胸腔插管时间也短于对照组。除此之外,实验组中行肺大疱切除术的患者术前术后的支气管肺泡灌洗液中的α-肿瘤坏死因子浓度对比对照组数据都明显降低。

然而,该项研究采用的是符合方案集分析设计(Per-protocol Design, PPD),因此7例术中麻醉中转的患者数据被排除出组;同时该研究也缺失标准化的出院客观标准及两组之间的围手术期生理数据的比较。但另一方面来说,该研究通过计算术后并发肺感染中的血清白细胞水平与支气管肺泡灌洗液中的炎症因子来计算术后抗生素的使用时间是较大的一个亮点。

未来展望

笔者大胆地预测了未来非插管麻醉VATS手术的三种趋势。

第一种趋势正如Katlic和Factor的研究中提到的,非插管麻醉由于已经被证实的高度可行性,将会取代单肺机械通气下的气管插管麻醉,成为诸如治疗复发性胸腔积液和自发性气胸等症状的简单胸腔镜手术的标准操作。笔者做出该项预测是基于过往的手术发展史中,非必要的复杂操作会逐步在成本效用评估原则作用下逐步退出历史舞台。

第二种趋势是对肺功能受损的患者的手术方式选择中,非插管麻醉手术将成为一种可选择的操作。这个观点是基于在重度肺气肿患者和间质性肺病的活检中采取了非插管麻醉下的操作,这两个研究的观点充分支持了限制性肺通气不足或肺阻塞疾病作为非插管麻醉的禁忌症的风险因素已经逐步淡化,当然,这一观点还需要更进一步的研究。

第三种趋势是在诸如肺转移灶切除术,肺段切除术,肺叶切除术和全肺切除术等复杂胸外科肿瘤手术中,非插管麻醉虽然已经被证实是可行的,但大部分研究结果仍然值得争议,并需要进一步研究证明,因此大部分胸外科医生在上述术式中更愿意选择单肺通气下的全身麻醉,因为这样可以给他们提供更深度的麻醉与更大的肺部操作空间。

然而,非插管麻醉带来的术后荷尔蒙应急反应与癌周淋巴细胞反应的降低是非常值得我们重视的,如果未来的长期随访研究能够进一步证实该结果,那么非插管麻醉胸腔镜手术能通过提高自体免疫水平从而抵抗肿瘤扩散和提高生存率,这势必将开启肿瘤学中的一片研究新天地。

当然,上述研究中,非插管麻醉下的胸腔镜手术手术时间及康复时间的缩短,也提高了有诸如高龄,重度通气缺陷或其他合并症等气管插管麻醉禁忌症的肺癌患者的手术可能性,同时也为他们提供了一种更准确,更乐观的治疗方案。

结论

总的来说,上述非插管麻醉胸腔镜手术的早期研究也成功为胸腔镜手术开创了新时代,笔者也期待未来在该研究领域能看到更多设计更合理的随机对照研究。

原文作者| Eugenio Pompeo, Department of Thoracic Surgery, Policlinico Tor Vergata University, Rome, Italy.

Correspondence to: Eugenio Pompeo, MD. Section of Medical and Surgical Lung Diseases, Department of Biomedicine and Prevention, Tor Vergata

University, Via Montpellier 1, Rome 00133, Italy. Email: pompeo@med.uniroma2.it.

译者| 邹绪森,何嘉曦,广州医科大学第一附属医院胸外科;广州呼吸疾病研究所。

杂志介绍

Chinese Journal of Cancer Research (CJCR, Print ISSN:1000-9604,Online ISSN:1993-0631),2013年影响因子0.932,是中国抗癌协会(CACA)的官方出版物,由中国工程院院士孙燕教授担任名誉主编,北京大学党委常委、常务副校长、医学部常务副主任柯杨教授担任主编,北京大学肿瘤医院院长季加孚教授担任执行主编,北京大学肿瘤医院外科教研室主任步召德教授担任编辑部主任。主要刊载临床肿瘤学最新进展的论文,为读者提供有关癌症诊断、预防以及临床研究的新信息,特别是肿瘤多学科治疗、肿瘤标志、肿瘤影像诊断、肿瘤生物学、肿瘤病理学、癌症化学预防以及其他相关的研究进展。

本文题图来自网络……

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点击【链接】即可阅读或下载被编译原文 Nonintubated video-assisted thoracic surgery under epidural anesthesia—Encouraging early results encourage randomized trials 英文全文:http://www.thecjcr.org/article/view/4295/5273

Doi:10.3978/kysj.2014.1.281

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