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AME科研资讯| 膀胱颈挛缩的治疗策略

Published at: 2015年第1卷第S1期

尹学来 1
1 中国中医科学院博士生
关键词:

编者按:膀胱颈挛缩(BNC)为良性前列腺增生和前列腺癌手术治疗的常见并发症。然而目前除个案报道外还没有很好的治疗方案。该疾病临床表现可不一,有的为简单的、短的环形梗阻,有的则因闭塞需要不断重复治疗,因此BNC需要一个对简单的保守流程到复杂的手术重建都进行了说明的标准化治疗体系。而 Translational Andrology and Urology 杂志《男性泌尿生殖系统重建和创伤》特刊刊登的“膀胱颈挛缩”一文,恰好讲述了BNC的治疗策略,该文由《泌尿创伤指南》发布者,University of Texas Southwestern 的 Allen F. Morey教授撰写而成,今天科研时间特地邀请了中国中医科学院尹学来医生对其进行解读与点评。

背景

BNC发病率:部分前列腺癌患者放疗或手术后会出现BNC,需要进一步的干预。相对于机器人手术方式,开放性的耻骨后前列腺摘除术后出现的BNC更为常见。因为机器人在行膀胱尿道吻合术时术中视野及暴露更加广泛,令人振奋的消息是,据一拥有大型机器人中心称,此种术式中BNC的发生率接近0。其它有助于减少BNC发病率的因素可能为机器人手术时会减少术中出血以及运行吻合。BNC也是前列腺增生外科治疗时的一个并发症。传统的TURP引起的BNC发生率可以高达12.3%,然而很多最新的治疗BPH的方法,比如前列腺等离子体气化,就可以大大减少BNC并发症的出现,将其发生率降低至3%-5%。

病因学:BNC的病因学、发生率以及复杂程度随着治疗的方式的不同而不同。比如,外放射引起的膀胱颈挛缩被认为是膀胱颈微血管进展为闭塞性动脉内膜炎的结果,相反的是,前列腺切除的患者形成BNC的大部分是膀胱尿道吻合术这一技术层次因素(比如尿外渗、血肿、黏膜张力过大)。因此预防前列腺切除术后的BNC最好是无渗液、无张力、接合佳的黏膜吻合术。

BNC的危险因素:据CaPSURE研究显示,前列腺切除术后,患者大概在6个月内可出现BNC,但放射性狭窄可在放疗多年后才发生。研究者表明放疗患者出现BNC的时间与放疗辐射诱导的纤维化跟坏死有关。在晚期前列腺癌行挽救性治疗的患者(比如挽救性前列腺切除或近距离外射治疗),有着更高的BNC发生率,在20-30%之间。

前列腺切除术后出现BNC的危险因素包括糖尿病、冠心病、肥胖、既往手术史和特定的术后并发症,如:出血、尿外渗、吻合中断。Borboroglu等人的一项多因素分析显示,高龄、糖尿病、吸烟史、冠心病、手术时间延长、术中出血增加均为BNC的高危风险因子。所有危险因子中,吸烟被认为是根治性前列腺切除(RP)引起的BNC的最大的影响因子。吸烟被认为可以通过炎症迁延、减少组织灌注和损伤重建而影响伤口愈合。此外吸烟被认为是影响BNC发展的高危因子,除此之外还包括主要的治疗方式的选择(RP或近距离放疗)以及BMI指数的增加。

尽量减少BNC治疗侵入性

尿道扩张:非侵入性的治疗方式是治疗BNC的首选方案。定期自我导尿后采用膀胱软镜和轴向扩张膀胱颈是目前治疗吻合狭窄和预防疾病复发及进展的最常用的方式。这种自我扩张的方式适用于狭窄较短、软且非闭塞性的门诊初始诊断为BNC的患者。目前仅有少数报道尿道扩张法治疗BNC。Park等人在一项小型队列研究前列腺切除术后(n=32)患者中采用尿道扩张和为期3个月的间歇导尿成功控制24例患者症状。另一个研究中有48名患者采用同样的治疗方法后,在为期一年的随访中症状控制良好。但是这种方法只适用于依从性良好的患者,因为自我扩张需要极大的忍耐力及意志力。很多患者放弃自我扩张这种方法,大都是因为患者的生活质量下降。间歇性自我尿道扩张的并发症包括有尿潴留、肉眼血尿、感染、假道和尿道狭窄。

膀胱颈内切开:BNC内切开可以通过冷刀、电烙术、激光、热刀和环切等技术来实施。尽管普通泌外科医生就可实施的手术,但是随访的患者时间较短和较少的队列研究限制了传统内镜下BNC内切开这项技术的实施。更深层的原因是冷刀对膀胱颈内切开后可能需要多重治疗,因为成功率低,需要再次手术治疗。一项研究显示,52名BNC中有42%患者需要至少1次实施内切开,11.5%患者需要2次以上的内切开。

作者最近报道了一项治疗BNC的新内镜流程:内镜扩张联合内切开的治疗。BNC患者初始采用4×24cmFr高压尿道扩张器进行扩张。然后将24Fr的内切镜置入膀胱,使用Collings刀从3点钟及9点钟方向进行内切开(电压为30-50伏特)。切开时深及膀胱周围脂肪直到对24Fr镜鞘无阻力。充分止血后留置20Fr导尿管4-5天。术后2月使用膀胱镜及尿流率来评价膀胱颈开放情况。

这项新技术应用前景广泛。为期一年的随访显示72%患者仅需要一次BNC手术,而14%的患者接受2次手术后能明显缓解症状。这项研究中治疗成功的标准是在随访中使用16Fr软镜能够进入膀胱。在复杂性BNC患者身上,这些治疗方法也取得了成功,一项队列研究有78%患者实施了经尿道BNC内切开。

须特别指出:尽管保守的治疗方式,比如尿道扩张或内镜切开,在很多患者身上得到应用,但是对于那些严重的患者,侵入性更强的治疗手段仍然是非常重要的。

尿道支架:尿道支架在1988年由Milroy发明以治疗尿道狭窄。UroLume“内假体”曾用于治疗顽固性BNC。但是其并发症也较为常见,如:支架移位、支架内沉积物、出血、需要反复置入。因此UroLume尿道支架退出了美国市场。随后出现的支架应用前景也不乐观。Magera等人报道了使用UroLume尿道支架的替代物AUS ,48%患者需要进一步处理,大概有24%的患者彻底治疗失败。类似的报道还有,Erickson等人初始使用UroLume尿道支架成功率为47%,但是57%的患者由于并发症需要反复干预。

开放重建:BNC的开放重建很少开展,仅在一些大的重建中心对患者高度选择后开展。以目前出版的文献中来看,由于对膀胱颈部重建的手术的随访时间较短以及规模较小。因此这项技术的重复性差并且不能判断预后。开放性BNC重建术式主要有腹会阴式、会阴式和经耻骨三种。

Schlossberg等人最先提出了使用腹会阴式膀胱颈重建,治疗2例前列腺切除术后出现BNC的患者。这项技术中,作者使用了下会阴部切开以助于膀胱颈暴露及调动。研究显示保持控尿的可行的,但是在复杂的病例中保持尿道外括约肌完整是不可能的。单纯的会阴式进行BNC重建的治疗方式也有报道。

Simonato等人报道了6例采用分阶段方法进行治疗的病例:首先通过会阴切口行后尿道成形术,然后将置入AUS支架直至排尿通畅。Mundy等人也有类似的报道,并强调使用AUS移植物后能控制压力性尿失禁(SUI)的的重要性。

通过腹会阴式的BNC重建可以提供很好的手术暴露、组织活动性大、易切除疤痕和膀胱出口重建。AUS支架对于SUI的控制依然很重要,因为置入时间可以有很大的不同。在我们的实验中心,我们建议患者在开放手术后应做好面对SUI的准备,并提出在术后3月置入AUS支架的计划。

对于顽固性BNC的新治疗策略

由于传统内镜技术的缺憾,一些研究者已经对行尿道切开术后注射抗增生药物的治疗方式进行评估。类固醇类注射可以抗纤维化、抗瘢痕化并减少BNC复发。Eltahawy等人最近报道了一项新技术,钬激光内切开后采用曲安奈德注射在24名患者取得了83%的成功率。Vanni等人也有类似的报道:但采用的是具有抑制纤维增生、胶原沉积和瘢痕化的丝裂霉素C,成功率可以达到90%。

尽管这些发现都很有应用前景,但是新技术的安全性仍需要关注。应用丝裂霉素C后出现膀胱周围坏死,而且动物实验表明还丝裂霉素C可以影响尿路上皮伤口愈合。再如注射类固醇可能会诱发过敏性休克。

治疗BNC后的SUI

患者在治疗BNC之前应被告知梗阻症状缓解后有SUI的风险。尽管RP术后出现的SUI很少有需要手术处理,但大部分患者在治愈后仍会感觉到有SUI。前列腺切除术后有很高的比例(25-45%)患者会出现SUI。但是各研究数据却有很大出入,也有人认为出现SUI的比率较低。

在我们经验中,膀胱颈的稳定性可以在BNC治疗后的2-3个月通过膀胱镜来评估,如果出现SUI并且膀胱颈可以容纳16Fr的软内镜,可以置入AUS支架。如果在AUS支架置入后,BNC患者仍然复发,膀胱颈部的重复的内切开依然是必要的。可以通过软镜或者半硬的输尿管镜中使用钬激光来实施。此外,大口径内镜对BNC内切开或切除是必须的,但也会有潜在的尿道损伤风险。

结论

BNC对泌尿外科医师来说,是一个常见的但具有一定的挑战性的疾病。广泛综合各种疗法对治疗BNC是必须的。吸烟、前列腺癌术后及放疗后都是BNC的高危影响因子,当然其他影响因素还包括糖尿病、高龄、冠心病。尽管开放手术在大多复杂的难治的病例中有争议,但内切开以及内镜下球囊扩张在控制BNC有着广泛的应用前景。告知患者在治疗BNC时有出现SUI的可能,这一点比较关键。

免责声明:文中观点是原创的,为作者一家之言,并不代表美国国防部美国军队观点。

声明:作者声明没有利益冲突。

点评

作者将从流行病学、病因、危险因素及治疗等方面全麻阐述了膀胱颈挛缩的诊疗现状。作者结合自己工作中心的经验全面总结了目前治疗BNC 的各种方法并探讨其利弊并讲述其所在中心治疗膀胱颈挛缩的方法。但是目前所有的治疗仅处于初步共同探讨阶段,还缺乏一个标准化的诊疗过程,仍需要更深入的研究。此外文中的BNC与BOO的区别点未阐述明白,两者在治疗上的是否是异曲同工。文中主要阐述了男性的BNC,但目前临床工作中较多女性主要表现为排尿困难,是否有部分隶属于BNC,作者应强调一下。

笔者丨尹学来,中国中医科学院博士生,师从中西医结合泌尿外科专家张亚强教授,专业方向为中医药治疗泌尿外科疾病,中医药治疗前列腺癌。

原文作者丨Jay Simhan, Daniel Ramirez, Steven J. Hudak, Allen F. Morey

 

杂志介绍

Translational Andrology and Urology (《泌尿男科转化医学杂志》,简称TAU杂志)是国际上第一本专注于男科和泌尿科转化研究的杂志。TAU于2012年3月创刊,是一本开放获取,同行评审的英文医学期刊。主编是来至加利福尼亚旧金山分校的吕福泰教授(Tom L. Lue)以及我国泌尿外科和男科新一代学科带头人,中国工程院院士郭应禄教授。由北大男科中心主任辛钟城教授担任编辑部主任。TAU 为季刊,主要刊登有关泌尿男科转化医学领域的文章,包含了诊断,预防和临床等方面。TAU目前已经被Scopus收录。

 

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点击【链接】可阅读《男性泌尿生殖系统重建和创伤》的特刊完整英文版:http://www.amepc.org/tau/issue/view/197

Doi:10.3978/kysj.2014.1.268

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