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AME科研资讯| ECMO在肺移植中两大应用

Published at: 2015年第1卷第S1期

朱丹 1
1 上海胸科医院
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编者按:ECMO作为终末期肺病移植过渡治疗已有数十年的历史,早期疗效不满意,但近年随技术和设备的改进,其疗效渐渐提高,优势逐步突出,对此,科研时间请来上海胸科医院朱丹医生,对JTD 8月特刊刊登的 "Bridge to Lung Transplantation and Rescue Post-Transplant: The Expanding Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation" 一文进行了解读,介绍了ECMO的发展概况并分享了原作者Matthew G. Hartwig 对其在肺移植中的宝贵应用经验。

经过数十年的发展,肺移植的1年生存率提高到约79%,而远期疗效提高有限,其生存中位数约6.1年。肺移植的供体匮乏,受体等待时间仍是主要问题。在等待过程中死亡约500例/年。为终末期肺病等待移植的患者寻求新的过渡治疗策略有其重要意义。

体外膜肺氧合(ECMO)能够为危重病人提供呼吸和循环支持,其插管径路有V-V静脉-静脉(单纯肺支持)和V-A静脉-动脉(循环支持)。ECMO目前大多应用于潜在疾病可逆而死亡率较高的高危病人和作为进一步治疗的过渡治疗。ECMO的技术改进包括:聚甲基戊烯氧合器、肝素涂层管道、离心泵、便携可移动式和双腔插管,这些改进降低了抗凝需求。出血是最常见并发症可能由于医源性抗凝,或者因为血液接触ECMO管道导致的血小板减少和纤维蛋白溶解。其他并发症有感染,肾功能不全,气栓,中风,肢体缺血等。

ECMO作为终末期肺病移植前的过渡治疗已有数十年的历史,早期疗效不满意。早期经ECMO治疗影响肺移植支气管吻合口的愈合而增加移植的死亡率和并发症发生率。1979年Zapol WM的前瞻性随机对照研究发现非移植病人呼吸衰竭使用ECMO并不能带来生存率的优势。近年来由于技术和设备的改进,提高了急性呼吸衰竭使用ECMO的疗效,由此肺移植前的过渡治疗中ECMO比例在逐年增加。

在本篇综述中Matthew G. Hartwig回顾了ECMO在肺移植的应用现状,结合作者单位的经验重点评述了ECMO在肺移植中的两个应用:移植术后严重的移植物功能障碍(PGD)和移植前的过渡治疗。

1.移植后严重的移植物功能障碍是ECMO使用的常见指证,同时也是作为再次移植前的过渡治疗。虽然有间断成功报道,但目前还没有3级PGD的成功经验报道。由此3级PGD是影响移植后生存期的重要因素。目前倾向早期开始,以减少较高的气道正压带来的副作用。Brian C. Gulack报道96%的脱离辅助率,30天生存率82%,1年生存率64%。PGD使用ECMO治疗作为再次移植的过渡治疗是可行的,而作者报道了如此高的辅助脱机率,可能正如作者所说该中心选择ECMO比较积极。随之而来的问题是这些患者选择传统呼吸机辅助治疗其疗效可能也不会太差,明确疗效有待RCT研究。

2.ECMO作为移植前过渡治疗,早期使用ECMO作为过渡治疗主要应用于移植后PGD,等待再次移植。近年来大多学者建议ECMO作为过渡治疗应用于年轻人的慢性肺病急性加重。禁忌症包括:肝肾脏器功能衰竭、不能控制的感染、近期发生的肿瘤、严重的冠脉病变等。治疗结果各家报道不一。新的治理策略中清醒ECMO经颈内静脉双腔插管,有自主呼吸可以减少气管插管辅助呼吸带来的副作用,带来生存率和术后住院时间的益处。这种策略理论上有生理上的优势,可能带来临床结果的改善。

肺移植治疗终末期肺病的疗效满意,但供体不足的现状下,使用ECMO可以让一些病人可以过渡等待到供体。早年的临床结果不满意,随着设备改进和技术更新,ECMO的疗效和安全性得到更多学者认可。当然需要RCT研究以明确其疗效。

原文:

Bridge to Lung Transplantation and Rescue Post-Transplant: The Expanding Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation

Author: Matthew G. Hartwig, Brian C. Gulack, Sameer A. Hirji

Affiliation: Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA

点击【链接】可查看被编译原文全文:http://www.jthoracdis.com/article/view/2795

笔者| 朱丹,上海胸科医院,副主任医师,医学博士,硕士生导师,美国胸心外科学会会员,中国医师协会胸心外科学会心衰分会委员。近年来关注心力衰竭的循环辅助治疗。

 

杂志介绍

《胸部疾病杂志》是第一本来自亚太地区的关于胸部疾病的国际性英文医学期刊,已经被PubMed, SCI, Scopus, EBSCO等数据库收录。《胸部疾病杂志》主要刊登胸部疾病临床研究领域的最新研究成果和经验(包括肺部疾病,心脏疾病,食管疾病,乳腺疾病,及其它胸部疾病),国内外的最新研究动态与进展,以及与临床密切相关的基础理论研究等,读者对象为胸部疾病领域广大的研究工作者和相关的医药卫生工作者。杂志内容以原创论文,个案报告,临床研究实录等有着重大指导和研究意义的文章为特色。《胸部疾病杂志》被列为广州呼吸疾病研究院,国家呼吸疾病重点实验室,广州医学院第一附属医院,胸部疾病学会的官方杂志,并得到国际COPD联盟、中国哮喘联盟提供的学术支持。

本期 "Heart-Lung Transplantation" 专刊,由美国Don Hayes和 Bryan Whitson两位心肺移植专家担任客座编辑,刊登了来自美国及澳洲的18篇文章,分别讲述了 ECMO、 左心辅助治疗等技术,涵盖了肺移植、心脏移植和心肺移植三大块,展开了对儿童及成人心肺移植的专业探讨和展望,已于今年八月在JTD杂志推出。

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.258
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