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ASTRO 2014 AME解读| 局部晚期 NSCLC CPG 的5个关键问题

Published at: 2015年第1卷第S1期

蔡文杰 1
1 福建医科大学附属泉州第一医院放疗科
关键词:

编者按:第56届美国肿瘤放疗协会年会( ASTRO 年会)虽已于9月17日在旧金山莫斯康展览中心落幕,但作为学界年度盛宴,其留给各临床工作者的余响可谓未绝。继9月25日推送了三篇 ASTRO 亮点解读:《临床实践指南的5个不推荐》、《头颈部肿瘤放射治疗进展与亮点》、《食管癌研究亮点》后(点击【阅读原文】进入科研时间官网查看),这次,小科为大家邀来泉州第一医院蔡文杰医生,进行会议内容深度解读,下文便介绍了在 ASTRO 年会上发布的基于证据的临床实践指南:局部晚期非小细胞肺癌根治和辅助放疗,希望能助您临床决策一臂之力哦!

局部晚期非小细胞肺癌根治和辅助放疗:ASTRO 基于证据的临床实践指南

George Rodrigues 和 George Videtic 主席领导的 ASTRO 局部晚期非小细胞肺癌根治和辅助放疗临床实践指南专家组在本届 ASTRO 年会中发布了局部晚期 NSCLC CPG(共包括5个关键问题)。

局部晚期NSCLC的放疗包括:

A 姑息治疗:

不治疗/或延迟放疗(一般情况非常差者);姑息放疗(行为能力状态差,Ⅲb期/大肿块,COPD,患者选择)。

B 根治性:

根治性化放疗(同步或序贯治疗);单纯根治性放疗(患者选择,无法耐受化疗)。

C 辅助治疗:

手术切除前的新辅助(化)放疗;手术切除后的辅助(化)放疗

图:局部晚期非小细胞肺癌的放疗研究时间表

ASTRO 临床实践指南(CPG)的理论基础:

1. 深入跟踪近40多年来有完整记录的RCTs、MA和其他重要的临床报告。

2. 此前已经出版了关于SBRT/SABR(新技术)和姑息放疗(ASTRO指南)的报告;但是,局部晚期NSCLC的部份仍未涉及。

3. 近期在ASCO和ASTRO会议中介绍的RTOG0617研究和其他大型RCT要求对重要的剂量和序贯问题制定指南以指导实践。

4. 本指南的证据基础是2013年ASTRO年会的Scientific session(见虚拟会议)。

5. 完整的指南和根治/辅助执行摘要将发表在 Practical Radiation Oncology.

NSCLC PG的关键问题:

注:指南按证据水平分类(HQE, MQE, LQE, N/A)并按同意共识的百分比分类(强、弱)。

关键问题1:

局部晚期NSCLC根治性单纯放疗,什么才是理想的外照射剂量分割?

A 除了治疗相关副反应(如食管炎和肺炎)的费用外,局部晚期NSCLC单纯放疗的OS优于观察或单纯化疗(MQE, 86%, 强)。

B 单纯放疗可能用于因不适合联合模式治疗(如PS评分差、内科并发症,严重消瘦和/或患者意愿)的局部晚期NSCLC患者的根治性放疗,但同时存在因需要提高治疗耐受性而在生存问题在妥协(HQE, 100%, 强)。

C 在常规分割放疗中,推荐的最小剂量是60Gy,从而使包括局部控制率在内的重要临床疗效达到最优(HQE, 100%, 强)。

D 文献探索了改变分割的方案,包括超分割(整个标准治疗过程都采用低剂量分次),加速分割(常规分次剂量,总剂量不变,治疗时间缩短),加速超分割(综合以上两种),还有大分割(分次剂量增加而分次数减少)。(N/A, 100%, 强)。

E 改变分次的特殊方案已经有多个等效研究(包括随机对照研究):

a 45Gy/15次(大分割)

b 69.6 Gy/58次,每日两次(超分割)

c 54Gy/36次 ,每日三次,大于12天(CHART, 加速超分割)

d 60Gy/40次,每日三次,大于18天(CHARTWEL, 加速超分割)

(N/A, 100%, 强)。

关键问题2:

局部晚期NSCLC根治性化放疗,什么才是理想的外照射剂量分割?

A 同步化疗患者的胸部放疗标准剂量是60Gy,2Gy/次/日,大于6周期(MQE, 93%, 强)。

B 常规放疗超过60Gy证实包括OS在内的指标都没有任何生存获益(MQE, 86%, 强)。

C 超分割放疗方案不会使治疗过程缩短,虽然等效总剂量可能稍微增加,但与常规分割放疗相比不能显著改善疗效(MQE, 93%, 强)。

D 接受序贯化放疗患者的最佳胸部放疗方案并不明确;但是CHARTWEL和HART等Ⅲ期研究的结果建议(但不是证实),局部NSCLC患者诱导化疗后应用加速超分割放疗的方法来提高生物等效剂量可能有获益(MQE, 86%, 强)。

E 虽然通过加速放疗方案提高预计生物等效剂量的影响并不明确,加速放疗方案进一步研究的感兴趣点是优化放疗的治疗比,特别应关注先进的影像、放疗计划和治疗执行(NA, 100%, 强)。

关键问题3:

局部晚期NSCLC根治性治疗,外照射放疗与系统化疗的最佳时间安排?

A Ⅲ期研究证据证实同步化放疗与序贯化疗后放疗比较能改善OS、局部控制和有效率(HQE, 100%, 强)。

B 虽然化放疗前常规应用诱导化疗的作用没有证据,但是这种治疗模式可以考虑用于大肿块,从而使患者在化疗有效后允许执行根治性治疗计划(MQE, 93%, 强)。

C 没有Ⅲ期研究证据支持化放疗后继续化疗有改善OS的作用,但是这种治疗仍然经常应用以解决潜在的微转移疾病,特别是放疗中没有给予足量的系统化疗者(LQE, 93%, 强)。

D 对于无法耐受同步化放疗的患者,序贯化疗后根治性放疗与单纯放疗比较有OS获益。(HQE,86%,强)。

E 理想的同步化放疗方案尚未确定;但是,在已结束的Ⅲ期临床研究(NCT01494558)中采用了两个最常见的方案(顺铂/依托泊苷和卡铂/紫杉醇)(N/A, 100%, 强)。

关键问题4:

局部晚期NSCLC根治性治疗,术后辅助放疗的适应症?

A 完全切除(R0)的N2局部晚期NSCLC患者术后放疗(PORT)的Ⅲ期研究和Meta分析建议,与随访比较术后放疗不提高OS但可以会改善局部控制率(MQE, 93%, 强)。

B 完全切除(R0)的N1局部晚期NSCLC患者术后放疗(PORT)的Ⅲ期研究和Meta分析证实与随访比较生存反而更差,因而在这一人群中不常规推荐术后放疗(MQE, 100%, 强)。

C 根据辅助化疗与随访比较,辅助化疗能改善OS的1类证据支持完全切除(R0)局部晚期NSCLC的辅助化疗,所以任何术后放疗应该在化疗后序贯执行,以避免干扰标准的化疗(LQE, 93%, 强)。

D R0切除患者接受术后放疗,可以采用常规分割剂量50-54Gy(1.8-2.0Gy/天) (LQE, 100%, 强)。

E 原发灶(如切缘阳性)和/或淋巴结(如包膜外受侵)镜下残留(R1)者可能是术后放疗(理论上应与化疗同步)的适应症,常规分割剂量54-60Gy(1.8-2.0Gy/天)以改善局部控制率 (LQE, 93%, 强)。

F 原发灶和/或淋巴结肉眼残留(R2)者可能是术后放疗(理论上应与化疗同步)的适应症,常规分割剂量至少60Gy(1.8-2.0Gy/天)以改善局部控制率 (LQE, 93%, 强)。

关键问题5:

局部晚期NSCLC根治性治疗,什么情况下是术前新辅助放疗的适应症?

A 对于可切除的Ⅲ期NSCLC患者,没有1类证据推荐应用诱导放疗(或化放疗)后手术(HQE, 93%, 强)。

B 对于选择三模式联合治疗的患者,因为INT-0139分析中的Post-hoc提示有生存获益,所以基于最佳外科判断,术前治疗后有计划的肺叶切除(与全肺切除术相对的)是可取的(MQE, 93%, 强)。

C 虽然三模式联合治疗最佳患者的选择标准没有确定,但是在INT0139研究中没有体重下降、女性和一个(与多个相比)淋巴结区受侵者疗效较好(MQE, 93%, 强)。

D 目前最佳术前放疗剂量并不明确;但是,与INT0139研究相对应的是至少给予45Gy(LQE, 93%, 强)。

E 如果术前常规分割放疗剂量增加到60Gy(2Gy/天),虽然确定与改善OS无显著相关,但可能与适当的纵隔清除率有关(LQE, 86%, 强)。

笔者| 蔡文杰,福建医科大学附属泉州第一医院放疗科副主任医师,福建省抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会青年委员会副主任委员。

本文题图来自网络。

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点击【链接】查看科研时间往期发表的 ASTRO 亮点解读:《临床实践指南的5个不推荐》、《头颈部肿瘤放射治疗进展与亮点》、《食管癌研究亮点》。http://kysj.amegroups.com/article_types/123

doi:

10.3978/kysj.2014.1.248
 
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