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我对当前普通外科发展中的几个问题的看法

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟守先 1
1 北京协和医院
关键词:

作为一个在中国one of the first surgeons完成胰腺癌胰十二指肠切除的外科医生,在过去近半个世纪的临床工作中,我经历了普外科发展的风风雨雨和来回折腾(back and force changes of the surgical treatment and procedures),当然主要体会到的还是普外科界随着时代的飞速发展。

毋庸置疑,随着当代科学技术的迅猛发展,普通外科行业也随之有了很大的进步。这些进步可能包括了现代化的管理模式、不断优化的医疗仪器设备、更新的普外科医疗概念和与之相对应的improved外科操作手段。在过去的五十余年内,我是亲眼目睹了这些技术进步为普通外科患者带来实际上的好处。如微创技术和机器人外科的快速、蓬勃发展,以及它在各个领域的推广,为患者的快速恢复和减轻痛苦带来了明显好处。从中国的角度来看,因为有大量的乙型肝炎携带者、肝硬化和由此发展而来的肝癌患者,a significant burden for the medical and social cost,新近的精确肝功能评估方法、细致的手术操作、improved的术后保护技术为那些原来无法切除的肝癌带来了手术和恢复得可能性;同时,肝移植,including尸体肝移植和亲体肝移植,开辟了一个肝脏疾病治疗的新途径,挽救了很多生命。

在这些技术进步的同时,出现了一些可能是在东、西方国家同时存在的弊端和缺陷,我想在以下简单阐述我的观点。

一、和病人个体接触的时间和机会显著减少

随着信息化时代的到来,给我们带来了快速高效获得各种信息的能力,使我们能更加方便的获取或者更新我们的医疗知识。电脑和网络在外科临床上的广泛应用为我们带来了便捷的同时,却可能显著意义上降低了外科医生与患者接触、交谈、询问的机会。同以往经典的外科学家相比较,我们的年轻外科医师存在这么一种趋向,就是他们去病房接触病人的时间明显减少,在床旁了解病人情况、仔细对病人进行physical examination、查看体温、各种化验及用药情况的机会明显降低,年轻医生往往在电脑和网络中完成了上述信息的采取,甚至可能在任何一个便捷的地点就开下了相关的医嘱(medical orders)。我不免担忧,这种趋势为医疗的本质属性(nature and characteristics of medical treatment)带来了不可避免的改变。

实际上,医疗不仅仅是利用药物和操作手段对病人进行的一种单纯的治疗,它同时还应该是一个人文的、心理的、甚至是感情上的交流,病人在接收机械的外科治疗的同时,往往非常需要和外科医生,尤其是那些在病房实际工作的年轻外科医生,面对面的交流,以此来了解病情的现况、处理的结果、以及恢复的进程,得到心理上的安慰。我会认为后者情感上的交流是不可替代的,也是外科治疗过程中无法或缺的至关重要的一环。中国古人说“医者父母心”,指的就是作为一个医生,不管医疗发展到哪种阶段,以慈善、同情、负责、耐心的态度来同病人进行交流是至关重要的,犹如父母的关怀。在目前中国的环境来看,由于生活水平和教育程度不断提高,病人可以通过不同渠道对自己所患疾病有一定的了解,但是有时这种了解是有偏见的、和不全面的。这个时候他们希望也应该与医生进行沟通和交流,这绝不仅仅是简单、快速的电脑媒体平台上进行交流。我希望现在的外科医生不要随着现代化信息的快速发展而忽视了在这方面的作为。

二、辅助检查的飞速发展使我们减少了直接病情证据的搜集

随着检验学、内镜技术、特别是影像学方面的进展,使得各种外科疾病更加容易被了解、诊断。现在的外科医生经常根据病人的超声、CT、MRI、PET、血管造影或穿刺造影等影像技术比较容易的来诊断疾病。但是这种做法很可能减弱了医生作为患者病情第一线的inspector来搜集基本病情的努力。在实际临床工作中,我已经发现越来越多的中青年外科医生忽视了详细病史的采集,不重视亲自在床旁的体格检查,已经造成了不少误诊和漏诊,他们把上述的辅助检查错误地当成了诊断疾病的主题工具和依据,而不是自己亲自详细询问病史,结合辅助检查思考病情的特点和性质,然后做出治疗措施的决定。这种趋势与医疗的精髓是背道而驰的,这并不是一个令人满意的发展的方向。

这种主要依赖辅助检查来决定诊断和治疗的习惯还是造成过度辅助检查的直接原因,有些患者在没有被了解清楚大致病情的前提下,就已经被全套的做了各项如CT、MRI、PET等的检查。有些可能造成了医疗资源的浪费,这也可能是医疗费用居高不下的原因之一。过度的辅助检查还造成了年轻医生对辅助检查的过度依赖,疏于思考和分析,对于在人体上发生的复杂的病症进行过于简单化的解读和处理。

三、外科医疗行为受commercial,economies行为的影响

在医疗费用逐年增高的背景下,医疗保险公司和pharmaceutical companies对医院医疗行为的影响是不言而喻的。在西方国家和在中国较发达城市的医院里,外科患者的duration of hospital stay正在越来越短,当然高效的住院是我们应该提倡的,但是如果患者当天住院当天手术,他/她的住院医师和主治医师往往只能根据门诊就诊经验,而没有时间在手术前重新评估患者的病情,了解病情是否在等待住院期间已经有了进展,也没有时间去细细探究病人发病的整个“故事”。如是,常常带来的是诊断和治疗过程中的粗糙、武断和盲目行事的风格,医疗质量也会受到一定程度上的影响。同样的,病人手术后,尤其是major surgery后,短时间就discharge from the hospital,对患者术后的细致观察和康复的料理也不一定有利,有的并发症往往被忽视或者耽误了。这是现代医学所造成的缺憾。

至于在临床实际用药中迁就或受到一些药品公司的影响,那就对病人的利益会造成更大的损害。可惜这样的事例不是孤立的和少见的。

四、普外科的研究有偏颇之处

传统上普外科大夫所开展的真正意义上的研究应该是在临床上获得难以解决的问题或者不清楚的病理生理现象,然后就此设计开展相关的临床和基础研究,研究的结果将回馈于临床来帮助问题的解决和疑问的解惑。但是由于现代医疗中步骤的加快,使得精心细腻的“床旁医疗”变的越来越少,为了晋升或者获取某个学会的位子(a position in professional associations),中青年医师常常用专门的时间去做一些与临床本专业毫无相关的研究,然后发表文章,达到目的,这种快节奏的production实际上使普外科的临床研究走向了歧途。近年来,translational medicine的出现和发展正是有意图来弥补这个方面的缺陷,但是Frankly speaking,这种鼓吵得非常热闹的 translational medicine最后能起到什么样的结果,还不一定非常明确。在过去的半个世纪中,我所看到的潮起潮落的medical campaign已经有很多了。实际上应该做的是简单、直接和基本的:亲自的仔细了解病情,结合辅助材料,详细分析病情,专心细致的术前和术后治疗;潜心的发现外科的问题和未知、设计研究、解答疑难,才可能是现代普通外科医生所应该更加关注的。

题图来自网络。

笔者| 钟守先,HepatoBiliary Surgery and Nutrition(《肝胆外科与营养》)杂志编委。北京协和医院肝胆外科,主任医师,教授,博士生导师。1986年6月至1987年10月在美国哈佛大学麻省总医院、约翰•霍普金期大学医学院及罗马林达医学院外科学习。历任中华医学会会员,国际外科学会会员,中华医学会北京外科分会副主任委员,全国胰腺外科学组副主任委员,中华普通外科杂志、中华医学杂志、中华肿瘤杂志、中国实用外科杂志、肝胆胰外科杂志、和临床医学杂志等十多种专业杂志的副主编、编委、顾问等。 

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.66

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