特色文章

腹膜剥离术和内脏切除术作为肿瘤细胞减灭术在腹膜表面恶性肿瘤中的运用

Published at: 2014年第1卷第31期

Paul H. Sugarbaker 1
1 Washington Cancer Institute, Washington, DC, USA
关键词:

引言

随着医疗护理的技术革新,癌症手术也取得了极大拓展,这不仅包括了原发肿瘤的切除,而且包括了转移瘤的外科处理。我们团队(1,2)一直倡导对腹膜表面恶性肿瘤患者采取积极处理策略以获得长期生存效益。播散至腹膜表面的腹部和盆腔恶性肿瘤的成功治疗受启于阑尾癌治疗的大量临床经验。阑尾癌已成为腹膜转移瘤成功治疗的范例(PM)(3,4)。这篇综述阐述了肿瘤细胞减灭术的概念和方法,这一技术能为患者在手术室进行热灌注化疗做好准备以确保可接受的并发症率和死亡率。

理原

腹膜表面恶性肿瘤的成功治疗需要一个利用肿瘤细胞减灭术(CRS)和围术期化疗的综合处理方案。而且,合适的病人选择也是必须的。对于腹膜表面恶性肿瘤的治疗,为了获得长期生存效益,可见癌灶的完全切除是基础。腹膜剥离术的5步流程可能是必需的(5)。完全切除所有可见病灶所依赖的内脏切除术和壁层腹膜剥离术将在下面给出图解(表1)。它们的应用取决于播散到腹腔间隙的恶性肿瘤的分布和侵袭程度。正常的腹膜不被切除,只有那些有转移瘤种植的腹膜才要被切除。

腹膜剥离和内切除

为了治疗腹膜表面恶性肿瘤的病人,关于肿瘤在腹膜表面的播散模式是必须了解的。当务之急是,外科医生要提高手术技巧,精通使用电外科手术来剥离。

腹膜剥离的原理

如果想成功治愈腹膜恶性肿瘤,腹膜剥离术是必须的。腹膜剥离术主要用于可见的肿瘤进展部位,企图使病人只残留微小的残余病灶。分离的肿瘤结节通过电气化切除;累及内脏腹膜的常常需要胃、小肠、结直肠的部分切除。腹膜表面或部分肠管受累时则需要腹膜剥离术或肠切除术以实现癌灶完全的移除。

腹膜表面瘤的位置

腹膜转移瘤,尤其是粘液性转移瘤,最常在三个解剖位点累及脏层腹膜(6)。在这些位点,肠锚定在腹膜后腔,蠕动导致脏层腹膜表面的较少运动。直肠乙状结肠,由于是源自盆腔,它是肠管不移动的部分。此外,它位于一个独立的位置,因此常被腹膜转移瘤累及。通常,完整的盆腔腹膜剥离需要剥离盆腔侧壁、覆盖着膀胱上的腹膜、后穹窿以及切除直肠乙状结肠。回盲瓣是另一个活动受限部位。切除末端回肠和一小部分右半结肠常常是必要的。最后一个常需要切除的部位是胃窦,它在幽门处固定于腹膜后腔。进入网膜孔的肿瘤在幽门下的间隙里生长变大,并可能由于胃出口梗阻而引起肠梗阻(7)。小网膜处的大量肿瘤合并幽门下的占位造成的合并症常常需要全胃切除以实现完全的肿瘤细胞减灭。

气化外科

为了充分实行腹膜剥离术,外科医生必须使用电刀(8)。电刀机头采用球形的尖端;这样的球形尖端能在位于腹膜剥离术下的组织表面切割出轮廓(Valleylab,Boulder,CO)。然后光滑的表面就能被腹膜重新覆盖(图1)。使用传统剪刀和手术刀剥离的腹膜剥离术和内脏切除术会引起大量肿瘤细胞不必要地播散到腹腔。由于高电压,电刀留下的是热坏死切缘,其中没有恶性细胞。肿瘤和正常组织的电气化切缘不仅能最大程度地降低复发,而且能最大程度地减少出血。在没有电刀的情况下,剥离的腹膜表面可能会大量出血。

图1 球形尖端电刀用于剥离,同时给小血管止血。需要用室温的生理盐水频繁冲洗,以防止对管状结构的热损伤。高电压下,电刀剥离留下的热坏死切缘有助于防止局部复发。排烟是必须的,以防止环境污染。【来自参考文献(5),获得许可】

体位与切口

病人取仰卧位,臀沟位于手术台末端,这使得手术操作中可充分接近会阴部(图2)。在截石位,腿的重量需要直接由足底来支撑。除非腿被适当地保护,不然腓肠肌的坏死可能会发生(9)。

图2 改良的截石位和最大的正中切口用于肿瘤细胞减灭术。【来自参考文献(5),获得许可】

腹部备皮是从胸廓中部到大腿中部。男性病人外生殖器需要备皮,女性病人会阴部需要备皮。放置弗利氏导尿管和18号的硅胶鼻胃管。

腹部暴露

通过从剑突至耻骨的正中切口打开腹腔。传统的腹部切口采用广泛切开。脐要常规被切除,但如果病人期望可以重建。皮肤边缘通过粗缝线固定到固定牵开器上。对腹部切口边缘的牵引能够提起腹壁结构,有助于对其进行精确解剖(图3)。对腹壁的有力牵拉有助于避免损伤粘连到前腹壁的肠管(10)。宽大的腹部暴露能够通过使用汤普森固定牵开器来实现(Thompson Surgical Instruments,Inc.,Traverse City,MI)。

图3 提起腹部切口的边缘。固定牵开器对皮肤的牵引有助于解剖腹壁结构,最大程度减小损伤粘连到腹壁的肠管的可能。【来自参考文献(5),获得许可】

用于把腹膜表面从其下的正常组织剥离下来的标准的器械是一把3mm的球形尖端的电刀机头。将这球形尖端的器械置于肿瘤和正常组织的交界面。更深的切割焦点依靠有力的牵拉。电刀发生器设为单纯切割的高电压。

电气化外科用于管状结构的肿瘤切除时需要谨慎,尤其是输尿管,小肠和结肠。频繁用室温的生理盐水对切割点进行降温可防止过度的热累积。

由于组织的电气化(碳化),使用球形尖端的电刀在单纯切割模式下会产生大量的烟。为了保持手术野的清晰可见,提供一个无烟环境,滤烟器将被用到。不论何时进行电外科手术,(滤烟器的)真空尖端要保持离切割部位2-3英寸远(Buffalo Smoke Evacuator,Buffalo,NY)。

突切除

如果术前影像学检测表明,需要进行右或左膈下的腹膜剥离术,那么就要进行剑突切除术(11)。正中的腹部切口需要被扩大到剑突-胸骨体连接处以上4 cm左右。上腹部的脂肪垫被从后腹直肌鞘上切除,同时使用固定牵开器来广泛暴露剑突及其连接到胸骨(体)的部分。

随着电刀切割和固定牵开器渐进收紧,剑突被从前后腹直肌鞘上分离出来而得以暴露。为了控制大量位于剑突侧面的动脉出血点,需要使用高压电凝电流来进行切割。

剑突被充分暴露至其胸骨起源部位后,使用高压切割切出一条横线来标记剑突和胸骨(体)的连接部位(图4)。电刀的电流使剑突基部骨的蛋白变性,因为使用一个很小的向下的压力就可以使骨在此线处精准断开。

图4 剑突切除术是用来获得左右半横膈下的最大暴露。【来自参考文献(5),获得许可】

剑突被从胸骨上切割下来,它的基部用Kocher钳固定。随着膈肌与剑突间广泛的连接被逐步从其下的组织上剥除,二者逐步分开。解剖膈肌上部时需要注意,以免进入左侧胸膜腔或心包腔。

完整的前壁腹膜剥离

当腹膜被从后腹直肌鞘切除后,一个位于切口上部的可进入腹腔的入口(腹膜窗口)让外科医生可以去评估完整的前壁腹膜剥离术的必要性(图5)。如果肿瘤结节在壁层腹膜可以触及,壁层腹膜的完整切除将是有指征的以达到完全的肿瘤细胞减灭。如果壁层腹膜没有被PM累及,除了腹膜上小的可疑病灶需要探查,腹膜其余部分要保持完整。

图5 为了评估完整的前壁腹膜剥离术的必要性,腹膜窗口是必要的。【来自参考文献(5),获得许可】

固定牵开器沿前腹壁稳步推进(图6)。这优化了广泛的牵引力在腹膜与下层组织剥离部位的分布。切割工具室球形尖端的电刀。滤烟器仍需使用(12)。剥离在上方的限制是在将腹膜从偏侧膈表面剥离。此处最为粘连,直接覆盖在腹横肌上。在一些情况下,从腹部下部向上部分离将使此处的分离更为容易。接下来就是上方的左右膈下腹膜剥离和下方的完整的盆腔腹膜。随着剥离进行到覆盖在结肠旁沟(Toldt线)处的腹膜,由于此处腹膜与组织连接松散,剥离变得更加迅速。

图6 从后腹直肌鞘和腹壁肌群侧向剥离壁层腹膜完成前壁腹膜剥离术。【来自参考文献(5),获得许可】

松解

在进行腹膜剥离术或内脏切除术之前,所有粘连都要分离。这些粘连要尽可能的切除并送病理。当癌细胞侵入这些瘢痕组织后,这些癌细胞可能不能被围术期化疗所根除。为何癌细胞固定在先前手术剥离部位的机制被称为“肿瘤细胞诱陷假说”。

左膈下腹膜剥离

固定牵开器提供了腹部包括盆腔在内的全象限持续暴露,这极大便利了腹膜剥离术的步骤(图7)。切口边缘的脂肪和腹膜被从后腹直肌鞘剥离。为了把肿瘤和膈肌、左侧肾上腺以及上半部分的肾周脂肪分开,需要在病变组织上施加有力的牵拉以遍及左上象限。从左侧腹沟分离结肠脾曲,同时通过沿Toldt线分离腹膜将结肠脾曲移向内侧。偏侧膈肌下的分离必须使用球形尖端的电刀,不能钝性分离(图8)。膈肌和腹膜表面之间众多的血管必须可视化,且必须在横断之前逐一电凝,否则当切断的退缩入膈肌后将发生不必要的出血。分离平面通过使用球形尖端的电刀进行单纯切割来标记,而所有的血管在切除前必须电凝。

图7 固定牵开器提供了腹部包括盆腔在内的全象限持续暴露。【来自参考文献(5),获得许可】

图8 左膈下的腹膜剥离。【来自参考文献(5),获得许可】

左膈下腹膜剥离

当左上象限的腹膜剥离完成后,胃可能返折到内侧(图9)。众多被结扎的胃网膜动脉的分支暴露明显。左侧肾上腺、胰腺以及左侧肾周脂肪完全可见,这是横向结肠系膜的前表面。

图9 左膈下腹膜剥离术后。【来自参考文献(5),获得许可】

术者必须避开左右的胃左动脉和静脉以保证胃的血供。

大网膜切除和可能的脾切除

为了游离中腹体积较大的肿瘤,就需要施行大网膜-脾切除术。大网膜被提起,然后用电刀将之从横结肠分离。为了暴露胰腺的下界,需要进一步切除覆盖于横结肠系膜的腹膜。连接胃大弯的胃网膜弓形部分的分支需连续结扎,然后再离断。

由于左上象限的腹膜剥离术已经完成,左偏侧膈下方的深层机构可以被提起。因此,胃短血管能够在直视下被横断。随着对脾脏的牵拉,覆盖于胰腺前面的腹膜能够被直接剥离或者使用电刀剥离。如果覆盖胰腺的腹膜没有被肿瘤侵袭,则可以保持完整。位于胰尾的脾动脉和脾静脉需要连续结扎并在近端缝合结扎。要注意避免损伤胰体和胰尾。

右膈下腹膜剥离

从右后腹直肌鞘下剥离腹膜,来开始右上腹的腹膜剥离术。通过对病变组织的有力牵拉来使偏侧膈暴露于手术野。再次使用球形尖端的电刀进行单纯切割来分离肿瘤和正常组织的交界处。使用电凝电流来分离膈肌与腹膜之间的血管,当遇到此类血管时或在它们出血之前。

从肝被膜(Glisson’s)剥离

从右偏侧膈剥离肿瘤直到肝裸区。在那个位置,肝上表面的肿瘤需被电气化直至肝脏表面无转移灶(图10)。使用球形尖端的电刀进行电气化剥离,一层厚厚的肿瘤组织可不出血地从肿瘤表面移除通过移除下层的肝被膜(高压单纯电外科剥离)。使用远端2 cm弯曲且剥去绝缘层的球形尖端的电刀(“曲棍球棒”形)对肝脏表面的孤立癌灶进行电气化剥离。球形尖端的电刀也被用于摘除附件的镰状韧带和圆韧带的肿瘤。

图10 通过切除肝被膜进行肝脏表面肿瘤的电气化剥离。【来自参考文献(5),获得许可】

来自右偏侧膈以下、右肝下间隙和肝脏表面的肿瘤形成一个包膜刚被整体移除时。如果肿瘤组织保持完整,剥离将十分容易。剥离向右直至覆盖右肾的肾周脂肪。另外,当剥离右肝下间隙的肿瘤时,右侧肾上腺需被可视化并小心避开。当分离返折在肝后方的腹膜被,需要注意避免损伤腔静脉和走行在腔静脉和肝脏第一段之间的尾状叶静脉。

右膈下腹膜剥离

随着固定牵开器在右肋缘强有力地向上牵拉和右肝向内侧的移位,术者可以看到右膈下腹膜剥离术后状况(图11)。偏侧膈的膈动脉和膈静脉的前支可被看见且已被保护。右肝静脉和下方的腔静脉已被暴露。右肝下间隙包括右肾上腺和覆盖右肾的肾周脂肪构成剥离的基底。

图11 右膈下腹膜剥离术后。【来自参考文献(5),获得许可】

如果恶性肿瘤是侵袭性的,肿瘤将牢固地粘附于左或右偏侧膈的中心腱。如果是这样,那么肿瘤侵润的组织必须被切除。这常需要椭圆形地切除左或右侧偏侧膈的一部分。膈肌的这一缺损需间断缝合。然而,这一缝合必须在胸腹的热灌注化疗(HITAC)完成之后才能进行(13)。

图13 通过手指的有力剥离来从胃左动脉和胃右动脉的主干分离脂肪和肿瘤组织行肝胃韧带和小网膜脂肪的环周切缘切除。【来自参考文献(5),获得许可】

小网膜切除和胆囊切除术联合肝十二指肠韧带剥离

胆囊以常规术式切除,从其基底部至胆囊动脉和胆囊管。这些结构被结扎并分离。肝十二指肠韧带被肿瘤侵犯明显。在分离肝脏表面的返折腹膜后,能够使用Russian钳从胆囊窝的基底向十二指肠直接剥离包绕肝门的癌性组织。供应小网膜弓形部分的胃右动脉被保留(图12)。为了继续切除小网膜,术者沿分隔肝脏第2、3段与第1段的间隙来分离肝胃韧带。使用球形尖端的电刀将肿瘤组织从尾状突表面电气化分离。此时要注意避免损伤尾状突的前表面,因为尾状突的损伤将引起不必要的大出血。尾状叶的节段性血供位于肝脏这一段的前表面。即便浅表的损伤也可能引起出血。另外,要注意避免损伤左肝动脉,它可能发自胃左动脉,并走行在肝胃间隙。如果动脉埋入肿瘤组织或者它的保留影响网膜囊的清楚暴露,则在动脉进入肝实质处结扎。它将被作为肝胃韧带的一部分被切除。

图12 小网膜切除术和胆囊切除术联合肝十二指肠韧带的前面和后面(如果有必要)部分剥离。

手指的剥离行肝胃韧带和小网膜脂肪的周切切除

在施行左膈下腹膜剥离术时,肝左叶的三角韧带被切除。当这个完成后,肝左外侧段被从左向右拉缩以整体暴露肝胃韧带。用电刀从肝2、3段之间的裂隙、左尾状叶、胃右动脉的弓形部分到沿着胃小弯的胃左动脉环周切缘游离这一韧带(小网膜)。在分离胃小弯的腹膜之后,术者通过拇指和食指施加高压从血管的弓形部分将小网膜脂肪和肿瘤分开(图13)。尽量多地保留迷走神经。从血管的弓形部分剥除包绕胃左动脉和胃右动脉的肿瘤和脂肪组织。通过这种方式,病变组织将被局限在胃左动脉的主干以外。在病变组织上施加强烈的牵拉,小网膜将从胃左动脉和静脉游离出来。

剥离网膜囊的底部

Dever牵开器或者助手的手指置于左侧尾状叶的下面以暴露网膜囊的底部(图14)。从肝脏左尾状叶的尾状突对肿瘤组织行进一步的电气化切除对于暴露网膜囊也是必要的。使用球形尖端的电刀小心分开脏表面返折到左侧肝下腔静脉的腹膜。在腹膜被分开后,在Russian钳的辅助下从网膜囊上部的凹处、右膈脚、门静脉的下面钝性剥离腹膜。对门静脉下面连接尾状叶左右部分的肝实质处的肿瘤组织进行电气化切除可能是必需的。当剥离网膜囊底部时,要注意只能停留在右膈动脉的浅表。

图14 分开左尾状叶和上腔静脉之间的返折腹膜后剥离网膜囊。【来自参考文献(5),获得许可】

对于一些患者而言,肝十二指肠韧带后方的巨大肿瘤可能很难暴露。在肝门三角处放置一个0.5英尺的烟卷式引流可以增强这些结构下方的可见性。在直视下使用Russian钳撕去肝门下方的腹膜可能也是必要的。图15显示了胆囊、肝十二指肠韧带、肝胃韧带和网膜囊底部的完整剥离。

图15 从网膜囊的底部和胰体剥离腹膜术后。【来自参考文献(5),获得许可】

沿脐韧带分离pont hepatique(肝)以减灭肿

脐韧带是分隔肝左侧段和肝第4段的表面标志。脐裂表面肝实质的体积个体差异很大。一些患者的脐裂完全开放,脐韧带暴露在外面直至进入肝脏。而在另一些患者,桥状的肝实质覆盖着脐裂。我们称这部分桥状的肝实质为“Pont hepatique”。这部分桥状肝实质的厚度以及脐韧带可见的范围个体差异很大。图16显示了在一个正进行肿瘤细胞减灭术的患者体内,肝桥完全覆盖了脐韧带。

图16 完整的Pont hepatique(肝桥)。【来自参考文献(5),获得许可】

肝桥形成一个包绕脐韧带的隧道状结构。这一隧道状结构表面覆盖有腹膜,容易种植肿瘤。为了探查这一隧道状结构表面的腹膜,脐韧带以上的肝实质必须被切除(14)。

这些操作要用球形尖端的电刀在高电压下完成。由于没有较大的血管或导管结构走行于肝桥,这部分操作可以做到不出血。在打开肝桥之后,覆盖这一隧道状结构的腹膜要被仔细检查。这一裂隙和剥离腹膜上的癌结节要被电气化切除。在这一解剖部位有无肝桥、肿瘤的体积和肿瘤细胞减灭是否完全都需要被记录在手术记录上。

在切除覆盖于肝桥形成的这一隧道状结构表面的腹膜时,有损伤左肝动脉或其较早分支的风险。手术过程中要特别小心地去暴露,要避开左肝动脉沿着脐韧带进入肝脏的部位。

如图17所示,在分离了肝桥之后,脐裂中的肿瘤结节有可能可直接看到。为了达到最佳的手术疗效,这些肿瘤结节的切除是必须的。同时,也可能要更彻底地切除脐韧带。

图17 分离Pont hepatique(肝桥)以暴露位于切除的肝实质下方的脐韧带上的肿瘤结节。脐韧带在其进入肝实质的部位将切除。【来自参考文献(5),获得许可】

完整的盆腔腹膜剥离

载瘤腹膜被从暴露腹直肌的下腹部切口后表面剥离。在广泛剥离膀胱左右的腹膜后,用Babcock夹固定脐尿管并施加有力的牵引。腹膜以及腹膜下的脂肪组织被从膀胱表面剥离。利用作用于整个前壁腹膜表面的广泛牵引力和生理盐水的频繁冲洗,将清楚暴露于膀胱肌群和粘附脂肪及腹膜之间的组织横断部位清理干净。剥离的下界对于女性是宫颈,对于男性是精囊。

环绕盆腔的腹膜切口和左右结肠旁沟的腹膜切口相连(图18)。对于女性,圆韧带在其进入腹股沟内环时被切除。左右输尿管被找出并保留。女性的左右卵巢静脉在肾脏下极被结扎并切除。使用一个线形吻合器紧贴盆腔肿瘤的边界离断乙状结肠。远端肠管的血管将源自腹主动脉。肠系膜下动脉将被结扎、缝合结扎并切除。这将允许术者切除上腹部的所有肠管,包括近端乙状结肠。

图18 完整的盆腔腹膜剥离术,包括子宫、卵巢、直肠乙状结肠和盆腔腹膜。【来自参考文献(5),获得许可】

乙状结肠和直的切除

使用电刀分离直肠系膜的边界。术者按向心的方式进行操作。紧贴输尿管、靠近膀胱的基底行子宫动脉的腹膜外结扎。将膀胱从宫颈分离开,进入阴道。使用电刀横断宫颈前面的阴道口,暴露直肠阴道隔。在腹膜返折下方将直肠周围的脂肪剥除。这样占据直肠子宫陷窝处的所有肿瘤组织就能连同病变部位一起被完整切除。直肠肌群要被完全骨骼化,以便用吻合器关闭直肠残端(图19)。

图19 直肠乙状结肠和直肠子宫陷窝的切除。【来自参考文献(5),获得许可】

阴道关和低位吻合

在术中化疗之前进行的组织修复中,有一项便是关闭阴道断端。如果没能关闭阴道断端,那么化疗药将从阴道漏出。术中化疗完成之后,行结直肠环形吻合。将环形吻合器放入直肠,穿出吻合器套针。使用荷包缝合探测器确保吻合器钉砧头在远端降结肠。环形吻合器的中心杆与钉砧头衔接,行低位结直肠吻合(图20)。

图20 阴道关闭和低位结直肠吻合。【来自参考文献(5),获得许可】

左半结肠游离行低位吻合

对于无并发症低位直肠吻合的必要要求是吻合线上没有张力。全左半结肠充分游离以及一些其他步骤是实现这一要求所必需的。肠系膜下动脉在其腹主动脉起源处被结扎,它的分支在发自血管主干处被切除。左半结肠和乙状结肠血管的Y形结构被重建成V形结构以保证中间弓形部分的完整(图21)。肠系膜下静脉在其经过十二指肠附近处被切除。横结肠和脾曲的肠系膜被从左侧肾周脂肪中完全提起。术者在从腹膜后的粘附组织中分离左半结肠系膜时要注意避开左输尿管。这些操作使得乙状结肠和降结肠能够抵达低位直肠或肛门行无张吻合。冗长的降结肠将落入骶骨的空腔之中。

图21 左半结肠游离行低位结直肠无张吻合。【来自参考文献(5),获得许可】

为了评估结吻合器下的结直肠吻合,需要检查近端和远端吻合口的完整性。在充满水的盆腔中向直肠打入空气以检查吻合口的密闭性。两只手应该能轻易通过乙状结肠以下以确保吻合器下的结直肠吻合没有张力。检查直肠以排除吻合线的出血。

及其系膜胞减灭术

使用高电压电外科手术的腹膜剥离术已被用于壁腹膜表面转移瘤的肿瘤细胞减灭术中。然而,腹膜剥离术中使用的电外科学技术并不适合处理累及小肠的肿瘤结节。为了避免术后瘘的发生,仅有非常有限的电外科学技术能用于小肠。相反,小肠系膜却能安全地进行肿瘤结节的电气化切除(图22)。

图22 利用开腹技术,在腹腔热灌注化疗过程中,行肿瘤结节的电外科的破坏(电气化)。【来自参考文献(5),获得许可】

癌的五种

肿瘤细胞减灭术联合围术期化疗最常用于粘蛋白性的阑尾肿瘤,但是它们也已被成功运用于其他肿瘤,特别是结肠癌和弥散的恶性腹膜间皮瘤。这些肿瘤的组织学特征和侵入肠壁的深度并非一致。根据侵袭的程度、肿瘤的大小和侵入肠壁的解剖位置,小肠癌被分为五种类型(15):

类型1. 非侵袭性瘤;

类型2. 系膜小肠游离部的小的侵袭性瘤;

类型3. 系膜小肠游离部的中等大小的侵袭性瘤;

类型4. 肠系膜连接部的所有侵袭性瘤;

类型5. 大的侵略性瘤。

肠肿胞减灭术用的技

类型1. 非侵袭性瘤

这类小肠癌包括微小侵袭性瘤,由于它们体积小,尚未侵袭穿透腹膜。这类小肠癌也包括大的非侵袭性播散性腹膜腺粘液蛋白病或核1级的腹膜间皮瘤(16,17)。使用弯的Mayo剪将这类非侵袭性瘤从小肠表面修除,这也导致局部腹膜被同时清除。较大的肿瘤结节需用剪刀一点一点地多次修除以避免损伤深层的肠壁。为避免损伤肠的固有肌层,需要随着时间积累大量的手术技巧(图23)。通常没有必要进行浆膜肌膜修复。

图23 第一类非侵袭性瘤通常可用Mayo剪修除。【来自参考文献(5),获得许可】

类型2. 系膜小肠游离部的小的侵袭性瘤

这类侵袭性瘤无法与小肠肌层分开,需要行半层切除。浆膜肌膜层被切除,粘膜层和粘膜下层保留完整。这种切除通常使用弯的Mayo剪,有时也可能使用电刀单纯切割,同时频繁冲洗以冷却切除部位。优先采用剪刀或者刀进行切除。在术中化疗完成之后,通过折叠缝合进行浆膜肌膜层修补(图24)。

图24 沿浆膜肌膜层切除第二类系膜小肠游离部的小的侵袭性瘤。在热灌注化疗之后,通过折叠缝合修补缺损部位。【来自参考文献(5),获得许可】

类型3. 系膜小肠游离部的中等大小的侵袭性瘤

对比于这一部位小的侵袭性瘤,较大的肿瘤需要行肠壁系膜小肠游离部的全层椭圆形切除。

切口的关闭需要在两层、两个不同时间进行。第一层采用可吸收线进行全层缝合。在每个缺损部位的角上开始缝合,在切除部位的中部打结。在围术期(术中)化疗完成之后,用不可吸收线折叠缝合缺损部位(图25)。

图25 第3类系膜小肠游离部的中等大小的侵袭性瘤行全层椭圆形切除。加强缝合提起待切除肠管。用可吸收线行全层连续缝合以保证给予腹腔热灌注化疗。腹腔热灌注化疗完成之后,用不可吸收线折叠缝合浆膜肌膜层行第二次缝合。【来自参考文献(5),获得许可】

类型4. 肠系膜连接部的所有侵袭性瘤

如果肿瘤充分小、病变肠段的血供良好,这类肿瘤有时能用电刀进行局部切除。局部切除之后,需进行两层修补。更多情况下,这类肿瘤需连同病变肠段一起被切除,同时头尾相接进行人工缝合以减少瘘的发生(图26)。

图26 使用线形吻合器行肠系膜连接部的小的侵袭性瘤(第4类)或大的侵略性瘤(第5类)的扩大切除。在腹腔热灌注化疗完成之后,进行两层人工缝合。【来自参考文献(5),获得许可】

类型5. 大的侵袭性瘤

这类肿瘤需要切除病变肠段,同时扩大切除近端、远端的肠管和肠系膜。病变小肠肠段和一部分肠系膜需要被切除。使用线形切割吻合器切除、关闭肠管。在腹腔热灌注化疗完成之后,进行两层人工缝合(图26)。

围术期化的原理

围术期化疗的当前技术要求将其作为手术计划的一部分。对于化疗给药的一些重要的科学修正是必要的。首先,腹腔的给药途径对于化疗而言是很重要的。当适当利用时,腹腔的给药途径将允许抗肿瘤药物在恶性肿瘤部位高浓度均匀分布。对于腹腔热灌注化疗,术者将通过在术中清除肠内容物实现化疗药物的均匀分布。对于术后早期给予的EPIC,需反复变换患者体位利用重力维持化疗药物的最佳分布。

其次,化疗给药的时间是有要求的,以便除了微小的残余病灶外,其他所有腹膜转移灶在化疗之前都已被切除。这意味着化疗药物对组织有效的渗透(大约1 mm)将足以根除所有残余肿瘤细胞。另外,化学要在任何吻合重建之前。这意味着吻合口复发将被避免。最后,在肿瘤细胞减灭术中,所有的粘连组织都被切除,除了瘢痕组织,腹腔或盆腔没有什么阻碍其与化疗药物接触。

肿瘤细胞减灭术和围术期化疗综合治疗必须在肿瘤的自然史中尽早使用。临床医生不能等到有腹膜转移灶的患者有临床症状才开始治疗。对于那些侵袭性恶性肿瘤广泛转移的患者,即便再有杀伤力的治疗措施也无法产生长期疗效。腹膜表面的恶性肿瘤能被治愈,但是只有肿瘤细胞减灭术和围术期化疗及时被运用才能获得最佳疗效。

腹腔灌注化后早期腹腔内化所需的管和引流管

四个封闭吸引引流管放在了腹部四个非独立位点。这包括,一个在右肝下间隙,一个在左膈下间隙,两个在盆腔。一个Tenckhoff导管穿过腹壁,被放置在腹腔中复发风险最高的部位。所有经腹的引流管和导管都以密封的方式通过荷包缝合密封固定在皮肤上。温度探头置于流入(Tenckhoff导管)和流出的位置(图27)。术中化疗完成之后,移除温度探头,保留所有的封闭吸引引流管。膈下腹膜剥离术。左右均插入直角胸腔插管以防止膈下腹膜剥离术后腹腔积液在胸膜腔积聚。

图27 术中和术后早期腹腔内化疗所需的导管和引流管。【来自参考文献(5),获得许可】

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

参考文献

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Cite this article as: Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery using peritonectomy and visceral resections for peritoneal surface malignancy. Transl Gastrointest Cancer 2013;2(2):54-74. doi: 10.3978/j.issn.2224-4778.2013.01.02

(译者:丁超)

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