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ASTRO 2014 AME播报| 肝肿瘤的放射性栓塞

Published at: 2015年第1卷第S1期

Andrew Kennedy 1
1 Radiation Oncology Research, Sarah Cannon Research Institute, 3322 West End Ave., Suite 800 Nashville, TN 37203, USA.
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【编者按】ASTRO 年会进行到了第三天,AME 的小编们在展位迎来了来自世界各地的主编,编委以及作者。昨日AME 编辑就与旗下Journal of Gastrointestinal Oncology 杂志(简称JGO杂志)主编见面。今日将与大家分享JGO杂志专题特刊“The Art and Science of Radiation Therapy for Gastrointestinal Cancers(《胃肠肿瘤放疗新进展》)”中,来自North Carolina State University的Dr. Andrew Kennedy对“肝肿瘤的放射性栓塞”这一话题的研究结果及其观点。

新兴技术的应用为新的肝肿瘤治疗方法出现提供了可能,目前索拉菲尼和射频消融治疗是研究热点,但是随着国内以利卡汀为主的大型多中心临床试验的开展,第一阶段研究结果将在2015年公布,RE治疗也获得关注。本文中作者Andrew Kennedy阐述了肝肿瘤RE治疗的基本原理,回顾了围绕着RE治疗进行的临床研究,对其疗效评价等做出了全面、客观的分析,并为未来研究指出了可能的方向。

背景

肝肿瘤放射性栓塞(RE)是一种利用包含90Y的微球通过肝动脉植入肝肿瘤内进行的短距离的放射性治疗。

肝脏是转移性肿瘤最常累及的器官之一,高达71%的消化道实体肿瘤患者存在肝转移。

使用粒子进行肝肿瘤治疗的基本原理在于肝肿瘤主要由肝动脉供血,而正常肝实质由门静脉供血。生长直径大于2mm的肿瘤必须成功吸引新的血管,异常血管丛的密度是正常肝实质血管密度的200倍以上。血管内皮生长因子(VEGF),血管内皮生长因子受体(EGFR)相继被发现。目前的抗血管生成治疗主要采用贝伐单抗(Bevacizumab),可选择性浓聚于肿瘤组织中。有两种抗EGFR药剂用于结直肠癌转移的治疗。一种是西妥昔单抗(cetuximab),第二种是帕尼单抗(panitumumab)。

放射装置和临床工作

目前有两种商业化的RE产品可用:树脂微球和玻璃微球,两者都使用90Y作为治疗药物,在美国、欧盟、亚洲和其它国家获得批准的适应证有些差别。

90Y是近乎纯净的beta射线源,半衰期64.2小时(94%的能量在前11天释放),平均组织穿透距离为2.5mm。放射性微球的体积小(25-45微米),不会产生明显的缺血效应。治疗前一周每例患者均需进行肝动脉造影,以弄清肝动脉系统的解剖,并对可能导致微球进入胃肠道的血管进行保护性栓塞。一周后再进行肝动脉微导管的植入和微球注射。负责个体化的计划的多学科团队及辅助技术支持主要包括介入放射学、放射肿瘤学、核医学、医学物理、放射诊断、肿瘤外科和肿瘤内科的专家们。

作用机制,剂量学,放射生物学

Beta射线引起肿瘤细胞损伤,主要是DNA损伤。打击肿瘤细胞核的放射剂量率取决于与微球的距离。

RE患者肿瘤标本的三维微放射量测定显示:在直径2cm以内肿瘤区域接受的总剂量达到1000Gy以上。

病例选择/合格标准

肿瘤RE近距离放射治疗联盟(REBOC)共识文件对病例选择、相对禁忌证、绝对禁忌证做出了描述。

对于小的、数目有限的肝肿瘤,必须考虑一些非放射性消融治疗方式。对于转移性病变和肝细胞癌的患者,以及具有3个以上肿瘤或生长部位导致治疗有难度的病例,RE应该是标准的治疗选择。

特殊肿瘤类型的结果

转移性结直肠肿瘤

RE的I期和II期剂量研究缺乏。2001年有一项随机对照的III期研究,但结果并未得到重视。2007年Sharma等研究RE结合现代化疗(FOLFOX4)作为以肝转移为主的结直肠癌患者的首选方案的安全性。一项国际性随访研究(SIRFLOX)也已经完成,此项研究后续称为FOXFIRE。

结直肠癌肝转移患者RE作为二线治疗同时联合伊立替康的II期试验取得了令人鼓舞的结果,并且与单用RE相比并没有增加毒性反应。

关于转移性结直肠癌接受RE治疗至今最大规模的一项研究是由Kennedy等报道的MORE研究,结果与之前已经发表的前瞻性研究和大部分回顾性研究在毒性反应、有效性和总体生存期等方面相似。

这些结果与其它已经发表的总计数百例转移性结直肠癌患者的回顾性资料非常符合。

肝细胞癌(HCC)

过去五年中已经发表的肝细胞癌RE治疗的队列研究中可以得出不错的2级证据。总的来说,RE主要用于失去手术机会和不适合TACE的患者。索拉菲尼的SHARP研究是关键的III期随机对照试验,证实了索拉菲尼可延长肝细胞癌患者的生存期。

由于RE没有宏观栓塞效应,能够安全的用于门静脉栓塞的患者,可以达到中位生存期6-13个月,与索拉菲尼III期临床试验的结果接近。

RE治疗可以在肝移植前进行,避免患者失去肝移植机会。RE治疗后病灶所在肝叶的萎缩和另一肝叶的代偿性增生,也就是“放射性肝叶切除”现象也具有临床价值。

RE术后并发症并不多见,主要由于非肿瘤组织受到辐射损伤引起。肝脏毒性在肝细胞癌患者中最棘手,因为大多伴有肝硬化的问题。

转移性神经内分泌瘤(mNET)

肝转移性神经内分泌瘤是一个多元化的恶性肿瘤群体,文献显示当给予足够的放射剂量时,也可以取得同样好的疗效。

欧洲神经内分泌瘤学会(ENETS)发表了关于来自神经内分泌瘤的肝和其它部位远处转移的治疗共识指南。基于ENETS的工作,一个多学科专家组达成的最后结论是:关于TAE、TACE和RE的文献质量和可靠性不足以决定哪种方法在治疗效果和对生存期的影响方面具有优越性。但是RE的优势在于不良反应较少和需要较少的治疗次数。在共识性指南中,工作组也推荐RE作为仅有肝转移灶或肝外肿瘤负荷有限的患者的替代TAE和TACE的治疗方法。

结论

无论是原发性还是继发性肝肿瘤,最佳治疗方案都是要多学科讨论制定的。在这个大框架内,是否和何时实施RE治疗的决定,一定要考虑到所有其它针对肝肿瘤的治疗选择。使用90Y微球进行内放射治疗的I级证据来源于以肝内病灶为主的转移性结直肠癌患者。对肝细胞癌和转移性神经内分泌瘤患者,有IIa级证据支持在有经验的肿瘤中心进行RE治疗。

编译| 黄强,先后师从于介入学界著名的李麟荪、冯耀良、施海彬和翟仁友教授,现任北京朝阳医院介入科主治医师。

作者| Andrew Kennedy, Radiation Oncology Research, Sarah Cannon Research Institute, 3322 West End Ave., Suite 800 Nashville, TN 37203, USA.

JGO特刊简介

JGO杂志特刊The Art and Science of Radiation Therapy for Gastrointestinal Cancers(《胃肠肿瘤放疗新进展》http://www.thejgo.org/issue/view/101)简介:本期特刊由美国Yale University School of Medicine的Bryan Chang教授组织撰写,特刊作者包括来英国的 International contact radiotherapy network (ICONE)主席 Professor Arthur Sun Myint,美国 Radiosurgery Services and Neurologic Radiation Oncology的Professor Simon S. Lo,德国University of Luebeck的Professor Gyoergy Kovacs等多位国际放疗专家;特刊内容不仅包括直肠癌放疗新技术、肛门癌放疗技术、食管癌放化疗新进展等详细介绍不同胃肠肿瘤放疗的前沿技术及有争议的问题,同时也综合介绍了胃肠肿瘤放疗的耐受、管理及未来发展等多项内容。

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点击【链接】查看:Radioembolization of hepatic tumors.http://www.thejgo.org/article/view/2692/html

Doi:10.3978/kysj.2014.1.226

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