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AME 手术图谱| 胸腔镜肺叶切除术:哥本哈根前路三切口手术经验

Published at: 2015年第1卷第S1期

Henrik J. Hansen 1 , René H. Petersen 1
1 Department of Cardiothoracic Surgery 2.15.2, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Denmark.
关键词:

引言

世界各地目前已广泛确立和开展电视胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术。此前,该术式是否能够作为癌症治疗手术以及能否完成彻底的淋巴结清扫还存有争议。虽然目前仍缺乏适当的随机研究,但人们普遍认为胸腔镜手术治疗癌症的效果至少不亚于传统的开胸手术。有几篇论文的结论称两术式的存活率没有显著差异,而且VATS结果可能更好 (1-3)。

VATS 肺叶切除术乃至VATS解剖肺段切除术难度较大,技术要求很高,但目前人们对此术式的基本原则仍未达成共识。已报道的术式包括:同期钳闭肺叶切除术 (4)、VATS 辅助部分肋骨撑开术(5) 和完全VATS肺叶切除术。完全VATS肺叶切除的定义是肺门解剖切除时无需撑开肋骨,手术全程无需直视操作切口,仅通过腔镜屏幕观察操作。该术式最多需要 5 个切口,但目前已有单切口完成手术的报道 (6)。不同文章报道了各自的肺叶切除方法 (7) 以及各种操作器械和摄像机摆位。

我院已采用标准前路三切口术式对约1,000 名病例进行肺门结构分离、彻底的淋巴结清扫,全程无需撑开肋骨,完全通过屏幕观察操作,积累了丰富的经验。在这些经验的基础上,我们已经能够为大部分患者顺利实施VATS肺叶切除,其中包括手术难度很高的患者(8)。我们发现,标准前路三切口术式非常便于实施VATS肺叶切除,而且经过与多名外科医生的讨论,我们了解到大部分医生都能顺利掌握该术式,特别是熟悉开胸术式的医生。

标准化前路手术的主要优点有:

- 微创开胸手术直接于肺门和主要肺血管上实施,发生大出血时易钳夹大血管

- 需要转为开胸手术时,外科医生站位及手术切口均无需改变

- 首先断离大血管。

- 同样的方法适用于所有肺叶,易于重复实施和学习。

- 术中仅用纱布将肺组织略微后推,决不使用钳子,不会撕裂肺组织。

- 术者和助手站在同一侧,既方便教学,也能够共用同一台显示器。同侧站立还有助于避免术中操作相互干扰,有利于实现流畅的教学学习过程。

VATS 肺叶切除术的适应症

T1 或 T2 肿瘤周边部分状况良好的患者通常接受VATS切除术切除肿瘤。预期不会发生并发症的患者也可以接受该手术。鉴于微创手术的诸多优势,我们认为更晚期患者接受该手术也可获益。因此,我们在临床实践中考虑的问题主要是:是否存在按计划实施VATS肺叶切除术的禁忌症?

目前,我们已发现下列禁忌证:

- T3或T4 肿瘤。

- 肿瘤大小超过6 厘米。

- 支气管镜下可见肿瘤深达所要切除的病灶肺叶的支气管内 2 厘米,或者可能需要进行袖状切除。

- 肿瘤位于肺门中央部并侵犯血管。

换句话说,曾有肺结核、既往手术或放化疗的患者仍可考虑接受VATS肺叶切除手术。所有患者均接受术前检查,包括肺功能测试、PET/CT 检查、支气管镜和 EBUS/纵隔镜术前分期(除非 PET 确认为外周 T1 肿瘤)。随着经验的累积,我院大部分患者可顺利完成VATS肺叶切除术,其中包括并发症率较高的患者。数年来,我院70%至80%的肺癌患者 采用VATS完成肺叶切除术,目前我们每年实施的VATS肺叶切除术超过200例,还有若干例VATS肺段切除术(2011 年 17 例),转开胸率极低(2011 年为 2%)。

手术室设置和基本手术原则

标准设置为手术台两侧各放置一台显示器,位于术者和器械护士前方(图 1)。设置其他屏幕是为了让手术室其他人也能够观看手术。我院有两间VATS专用手术室,为作者与奥林巴斯公司共同设计,专门用于胸外科手术。其基本原理是采用完全对称的手术室来满足左、右侧手术的需要。灯光设置采用动态彩色灯光,提高了手术的人体工学性能。

图1、电视胸腔镜前路肺叶切除术手术室设置

(想要一探手术究竟,点击文末链接,精美手绘操作图等着你)

作者| Henrik J. Hansen , René H. Petersen , Department of Cardiothoracic Surgery 2.15.2, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Denmark.

(AME 编译小组呈上)

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点击【链接】查看手术精彩手绘图文全文:http://kysj.amegroups.com/articles/432

Doi:10.3978/kysj.2014.1.212

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