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Meet the professor| 杂交手术进行时:张石江教授访谈录

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵 1
1 AME出版社

江苏省人民医院是江苏省规模最大的三级甲等综合性医院,担负着全省医疗、教学和科研三项中心任务。随着医院新的门诊大楼即将落成。一批更为先进的医疗仪器也将入户这里,继续为患者减少病痛,带来福音。

心胸外科主任张石江教授是全国知名的心胸外科教授,奋战在胸外科临床一线三十余年,完成了很多首创性的手术和一些高难度的心肺移植手术。在复杂性先心病的外科治疗方面也有丰富的经验:如法洛四联症根治术、改良方坦(Fontan)术、右心室双出口、Ebstein畸形术(正文下方:可观看相关手术视频)、房室管畸形等,病变还包括三尖瓣闭锁、单心室、单心房、大血管转位、并列心耳和永存动脉干等极为复杂的先心病。同时,他还是多个慈善基金组织的成员,曾多次远赴两千多公里之外的新疆去免费为当地心脏病患儿进行手术。医术医德都堪当楷模。

日前,AME出版社荣幸地邀请到了江苏省人民医院胸心外科的掌门人张石江教授就TAVI手术、杂交手术室以及术后问题护理等进行探讨。

AME: 您在胸外科领域建树很多,在医生生涯上,你也奉献了自己差不多的半生的时间。对于很多医生来说,可能他现在研究的领域并是不是当初自己最初选择的领域。您是一直专攻胸外科领域还是也经历了科室的调整?

张教授:我当年真没想到自己会学医,其实我最喜欢的是文学。但是当我十四五岁中学毕业之后,我去了江苏涟水下乡当知青。后来在1970入伍参军当卫生兵,又在南京医科大学学习临床医学,才走上了行医之路。1975年刚毕业的时候我在放射科工作,因为身体不是很适应放射科的工作,1976年就调到了胸外科。从此我就当起了胸外科医生。

AME: 我们了解到您曾经在美国波士顿麻省大学医学院附属医院心血管外科、哈佛大学医学院附属 BWH 医院心血管外科进修和学习心血管手术和肺移植手术。可以谈谈这段经历对您有哪些帮助和影响吗?

张教授:那是在1999年的时候。事实上在1990年的时候我就有机会出国,但是当时因为家里有事情抽不开身。1999年的时候我就去到了美国波士顿,先在麻省大学医学院附属医院,然后又到了Brigham and Women's Hospital (BWH)(图2)进修心血管外科。那里的医生手术水平很高,曾经有部著名电影Something The Lord Made (中文名为《神迹》),里面的那个主角的原型是Blalock教授,生前就是医学教授。法洛四联症的治疗方法B-T分流术的那个B指的就是他。另外,哈佛大学医学院给我感触最深的就是手术室在地下室,因为地下室干净,干扰更少。这样的手术室在国内是没有的。另外,医学院在学术上勤奋和严谨,每周五早晨六点都有一个早餐会,专门讲解疑难病例,及介绍医学前沿技术,全科人员都参加。

注:BWH即哈佛大学医学院附属医院,该院图书馆为医院和医学院共享,六楼为《新英格兰医学杂志》编辑部。

AME: 您从事心胸外科临床工作三十余年。成功完成了数例移植难度极高的肺移植手术,请问肺部移植手术难度大体现在哪里。另外,目前肺部移植手术的一个发展趋势是什么呢?

张教授:肺部移植的难度比肾脏等实体脏器的难度大,因为肺是一个空腔脏器,它是和外界相通的。这也就意味着一旦移植手术完成,就要让这个器官满负荷工作。一般说来,COPD和一些中末期肺部疾病的病人都可以进行肺移植手术,这里说的肺部疾病不包括癌症,目前癌症病人的肺移植手术在学术界还有很大的争议。一般我们认为,只要病人没有感染,就可以进行移植。至于肺部有感染的病人不宜进行肺移植手术的原因是因为移植要用到免疫抑制剂。谈到发展趋势,肺部移植开始慢慢的转向心脏死亡器官捐献(donation after cardiac death)也就是DCD了。这种手术的术后移植物存活率已接近于有心跳供体器官。DCD移植是一个发展的趋势,因为它可以一定程度上解决供体短缺的问题。

AME: 我们了解到您带领您的团队在杂交手术方面也做了很大的努力,而且贵院的杂交手术室也在建设中。请问此类手术国内开展情况如何,难度体现主要在?使用杂交手术实验室进行手术有哪些优势?

张教授:江苏省人民医院的新大楼建设好了我们就有属于自己的杂交手术室了。广东省人民医院已经建成了数字减影血管造影(DSA)杂交手术室。这是一门多学科融合的产物,是医疗发展的一种新模式,它的使用能大大降低手术风险,降低病人围手术期死亡率,杂交手术室对医生的要求更高,医生要懂原来很多科室的技术。这就好比一出戏里面的生旦净末丑样样都会。它的优势也很明显,这是一站式的服务。一站化,能综合各种优势。比如说,原来的冠状动脉搭桥手术,要先做术前冠状动脉造影,先确定动脉狭窄了多少,狭窄位于血管的部位还有狭窄部位的长度。这样手术方案才能定下来。造影之后才能转到外科来做心脏搭桥术。在杂交手术室里面,造影和手术可以在一个房间完成,如果造影之后医生诊断需要开刀,就直接进行。不需要转移科室。从检查到开刀都是一站式完成的,这是医疗的模式的一次改变。不是很多科室的医生在一起合作,而是做杂交手术的医生要掌握很多科室的知识。这个模式可以惠及很多的病人。以夹层动脉瘤为例,这种疾病的死亡率很高。Debakey I型的夹层动脉瘤发病72小时内是每小时发病增加1%,48小时就是50%的死亡率。用传统的手术方法,患者很可能来不及手术就死亡,而如果用杂交手术室,生存率会提高很多。杂交手术和杂交手术室是未来心胸外科发展的趋势。杂交手术室建设在国内将会普及到更多的医院。

AME: TAVI手术需要人工心脏瓣膜置换病变的瓣膜,目前人工瓣膜还是以国外引为主。我国在自主研发经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的的人工瓣方面有哪些发展?

张教授:经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation,TAVI) 指的是通过股动脉送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开,从而完成人工瓣膜置入的手术。这类手术创伤小、术后恢复也比较快。我们国内目前自主研制的人工瓣膜是阜外医院的高润霖院士牵头做的项目。从2005年开始我们着手做动物实验。平时上班比较忙,主要实验都是利用周末进行。我记得有连续几个月都没有休息。现在我们的临床实验已经做了48例,国家食品药品监督管理总局(CFDA) 要求我们做到80例就可以申报审批。这48例都是逆行性手术,而顺行性手术(经心尖的)还在研发过程中。目前,TAVI手术的治疗费用是5万欧元。全世界范围内已经进行了有五万例手术,手术前景很大。我们国内需要自主知识产权的产品之后才能和国外竞争,同时降低患者的治疗费用。

AME: 保留瓣膜的主动脉根部重建术与完全主动脉根部重建术的优劣和区别?

张教授:主动脉瓣根部重建手术有两种:Bentall手术和David手术1,前者是一种完全的带瓣人工血管主动脉根部替换,而David手术中患者的瓣膜是保留的。但是David手术的技术要求更高、风险性更大一些。这两个手术的适应证是不同的,David手术适用于主动脉瓣正常而主动脉根部动脉瘤的病例,而在主动脉瓣有病变的情况下,只能够做Bantall手术了。

AME: 我们知道对于心胸外科来说,除了手术之外,术后监护与护理对于一个病人的康复和治疗也是具有十分重要的意义的。可以分享一下您的心得吗?

张教授:术后护理很重要。因为心脏在手术完成之后就要迅速复跳,要承担供血任务,也就是要满负荷“工作”。这个术后适应期是手术效果达成的关键。就心胸外科而言,在实践中间出现过病人把病变的瓣膜给换掉病人出现紧急情况的案例,这就提醒我们心胸外科手术要严密的监控患者的各种生命体征。所以我让我们科室的医生去ICU学习一些重症监护的知识。这对于控制术后病人的生理指标很有帮助。

图1: 吴公良教授(左)指导张石江(右)做支气管镜

吴公良教授是我国胸外科先驱(留美专家,曾任中央医院胸外科主任。1959年成功地开展了心脏大血管外科手术治疗主动脉缩窄症和主动脉瘤。1960年采用自肺氧合深低温进行心脏直视手术,获得成功。通过实验研究取得深低温下的生物化学及酶学指标)。上图即为吴公良教授指导张石江做支气管镜(熟悉吴老师的人,对他的印象都是温文儒雅,图中还可以看到他教学时常用的兰花指)。

图2:张石江教授在Brigham and Women's Hospital (BWH)进修的留影

笔者| 黎少灵,AME出版社科学编辑。

本文题图来自网络……

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手术视频:成人Ebstein畸形矫治

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